疑难病例讨论-ppt课件.pptx

疑难病例讨论（二）患儿，男，6岁，因“发热3周，咳嗽1天”入院。体温反复。查“血常规：HB97g/L，CRP59.20mg/L；胸片：支气管炎”。门诊拟“急性支气管炎”收住入院。查体：咽部充血，扁桃体I°肿大，入院后辅助检查：血常规：中性粒细胞百分数71.0%,血红蛋白88g/l,CRP28.33mg/L；血铁蛋白891.9ng/ml；血免疫球蛋白E>2500.00IU/ml；血沉112mm/H；血肥达氏反应：阴性；血抗O117.00U/ml；血免疫球蛋白补体：补体C40.67g/L,免疫球蛋白M2.82g/L；流感病毒B型IGM弱阳性,嗜肺军团菌IgM抗体阳性,肺炎支原体抗体1：160；结核杆菌核酸检测阴性；尿巨细胞病毒核酸检测阳性；骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系增生明显活跃，红系增生尚活跃，巨核系统增生减低。诊疗经过：入院后予头孢他啶针、更昔洛韦针抗感染,并予泼尼松片减轻炎症反应，复方锌布颗粒等对症等处理，患儿体温好转后出院。查体：咽部充血不明显，扁桃体I°肿大。1周后再次发热，复查“血常规：WBC8.0×10^9/L，N53.1%，HB85g/L，PLT259×10^9/L；血CRP：92mg/L”，遂来我院，查体：咽部充血，扁桃体无肿大。入院后辅助检查：血沉>140mm/H。入院后予哌拉西林他唑巴坦针抗感染及退热对症治疗。发热：
最常见的是感染（包括各种细菌感染，病毒感染，支原体感染等）。
其次是非感染-结缔组织病（即胶原病）、恶性肿瘤、药物热等。
一、感染性：
1、结核（白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断。）
病史：
1、中毒症状：长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。
2、结核病接触史。
3、接种史：左臂上有无卡介苗接种后疤痕。
4、有无急性传染病史（致机体免疫力下降）。
5、有无结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
需查：结核菌素试验PPD。
实验室检查：结核杆菌检查、结核杆菌抗体、结核杆菌核酸、血沉（多增快-活动期）。
影像学诊断等。
2、伤寒副伤寒（以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能，有轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。肥达反应(患儿阴性）可供参考。）
3、巨细胞病毒感染(单靠临床表现不能诊断CMV感染，从临床标本中分离出病毒，同时抗体呈出4倍以上增加或持续抗体滴度升高，将有助于诊断。)

4、传染性单核细胞增多症
1.临床症状
以下症状至少3项以上阳性：①发热；②咽炎、扁桃体炎；③颈部淋巴结肿大（大于1cm）；④肝脏肿大；⑤脾脏肿大。
2.血象检查
（1）白细胞分类淋巴细胞>50%或淋巴细胞总数≥5.0×10/L；
（2）异型淋巴细胞≥10%或总数≥1.0×10/L。
3.EB病毒抗体检查
急性期EB核抗原阴性，并有以下之一项：
（1）抗VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴；
（2）双份血清抗VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；
（3）EA抗体一过性升高；
（4）VCA-IgG抗体初期阳性；EB病毒核抗原抗体后期阳转。
4.EB病毒DNA检查
血液、唾液、口咽上皮细胞、尿液或组织中的EB病毒DNA阳性。
5.EB病毒抗原检查
鼻咽拭子直接测定抗原阳性
符合上述临床症状和血象检查，同时具备第3～5项之一，可确诊。5、嗜肺军团菌感染：
①临床表现发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状；
②X线胸片具有浸润性阴影或胸腔积液；
③呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基或其他特殊培养基培养有军团菌生长；
④呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性；
⑤血间接荧光法查前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：128或以上；血试管凝集试验：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：160或以上；微量凝集试验：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：64或以上。
凡具有①②项，同时具有③④⑤项中任何一项者，诊断为军团菌肺炎。6、慢性肾孟肾炎为女性患者常见低热原因。可无明显症状、体征甚至尿检查无异常，以低热为唯一表现。及时检测尿Addi细胞计数清晨第一次中段尿培养及菌落计数，如尿白细胞>5/HP,细菌培养阳性，菌落计数>105可以确定诊断。。二、非感染性
1、幼年特发性关节炎JIA：可有畏寒、发热，关节症状、白细胞增高、血沉增快。16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，必须排除其它疾病。
实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病程度和除外其他疾病。
炎症反应的证据
血沉明显加快，但少关节型病人常血沉结果多数正常。在多关节型和全身型病人中急性期反应物（C反应蛋白、IL—1和IL—6等）增高，有助于随访时了解病程。
完善检查：自身抗体