医学专题—外科病例分析(大理).ppt

病例(bìnglì)分析(外科)病历摘要1：
女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往(jìwǎnɡ)身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。

体格检查：
右乳房外上象限可扪及一4cm×5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径(zhíjìng)0.5～1.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。
辅助检查(jiǎnchá)：
肝脏B型超声、
胸及脊柱X光片未见异常
【诊断(zhěnduàn)】
右乳腺癌【诊断依据】
1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺(rǔxiàn)肿块
3.体检：右乳房外上象限(xiàngxiàn)肿
块，质硬，活动度差，边缘欠
清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝
淋巴结转移

【鉴别诊断】
晚期乳腺癌的临床表现已甚明显(míngxiǎn)，诊断并不困难。早期乳腺癌应与下列疾病(jíbìng)作
鉴别：
1.外伤性脂肪坏死
2.乳腺囊性增生病
3.乳房纤维腺瘤
4.乳房结核
【进一步检查】
乳腺(rǔxiàn)超声
肿物完整切除病理检查
【处理】
该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学(huàxué)药物治疗。
病历摘要2：
男，36岁。6小时前因饱食(bǎoshí)后突感右上腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心、呕吐，呕吐后不能减轻腹痛，急诊入院。
体格检查：
体温T37.6℃，脉搏120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性痛苦面容，双肺未见异常，心率120次/min，律齐。腹式呼吸消失(xiāoshī)，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重，肠鸣音消失(xiāoshī)，肝浊音界缩小。
辅助检查：
血常规WBC18×109/L，N92.5%。
立位腹部X线可见(kějiàn)膈下游离气体影
【诊断】
急性胃十二指肠溃疡(kuìyáng)穿孔【诊断(zhěnduàn)依据】
1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速波及全腹
【鉴别诊断】
1.急性(jíxìng)胰腺炎
2.急性阑尾炎
3.胃癌穿孔
【进一步检查】

1.血、尿淀粉酶测定
2.腹腔诊断性穿刺(chuāncì)或
腹腔灌洗术
【处理】
该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术：胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否则(fǒuzé)可作穿孔缝合术。
在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖(fùgài)穿孔修补缝合术。
病历摘要3：
男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐(ǒutù)，呕吐(ǒutù)物为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。
体格检查：
体温T38℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志(shénzhì)清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/min。
辅助(fǔzhù)检查：
血常规WBC15×109/L，N82%。
右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略
带臭气。
腹部透视未见膈下游离气体影。
【诊断(zhěnduàn)】
急性阑尾炎穿孔
并弥漫性腹膜炎【诊断依据】
1.转移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多(zēnɡduō)，即可确诊。
【鉴别诊断】
1.胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡穿孔
2.急性胆囊炎
3.右侧输尿管结石
4.急性肠系膜淋巴结炎
5.急性美克尔憩室炎
6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、
节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。
【进一步检查(jiǎnchá)】
尿常规
腹部B型超声
【处理】
1.应争取及早手术。
2.抗生素的使用。阑尾炎多为混
合感染，应使用“金三联”，即氨苄
西林、庆大霉素和甲硝唑联合应
用。近年来采用(cǎiyòng)第2、3代头孢霉
素与甲硝唑联合。其优点为抗菌
谱更广，抗耐药菌力强，毒性反
应弱，但价格昂贵
病历摘要4：
女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心(ěxīn)、呕吐。既往身体健康。
体格检查：
体温T39℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张(jǐnzhāng)，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。
辅助(fǔzhù)检查：
血常规WBC16×109/L，N86%。
肝功能ALT、AST均正常，
TBI56umol/L，DBI41umol/L。