高危胸痛ppt课件.ppt

急性胸痛的临床鉴别诊断厦门市心血管病医院2015.5－2016.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）急性胸痛中20%的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛患者的正确识别非常重要
急性胸痛患者中最重要的是识别：
ACS
威胁生命的非心血管性胸痛
不威胁生命的胸痛急性胸痛的特点避免高危患者漏诊心源性
冠心病
（ACS，稳定性心绞痛）
心肌炎、心包炎
瓣膜/流出道疾病
（主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性
主动脉夹层
肺栓塞
胃肠道疾病
返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂
胃粘膜撕裂、消化性溃疡
胰腺炎、胆绞痛

可能致命的胸痛
UAAMI
主动脉夹层
肺栓塞
气胸，尤其是张力性气胸
一般不致命的胸痛
反流性食管炎
肋软骨炎
心神经官能症等
诱发因素

性质

时限
胸骨后：AP主动脉夹层食管疼痛

心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹

胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛

心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征放射到颈部、下颌、左臂尺侧：APAMI心包炎

放射到背部：主动脉夹层

放射到背部正中：消化系统疾病压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛

刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞

撕裂样剧痛：主动脉夹层

针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹
心脏缺血性胸痛
常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解

非心脏缺血性胸痛
进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛
呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎
触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛
呼吸过快诱发：过度通气性胸痛
剧烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征瞬间或15秒之内
肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟
心绞痛

30分钟或持续数小时
AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌肉骨骼痛胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。
胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核
胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎
胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿
胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛心脏性和非心脏性胸痛的鉴别生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温
皮肤：湿冷？
颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？
胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？
肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音
心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
腹部：压痛(剑突下、胆囊区)？
下肢：单侧肿胀？血常规
心肌酶学
肌钙蛋白
脑钠肽水平
D-dimer
动脉血气
大便潜血
对不能明确病因的病人，建议留院观察
排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者
每30min复查一次心电图
每隔2h复查心肌损伤标志物
心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h予出院四、胸痛病人诊治流程UnstableAngina
不稳定性心绞痛症状：新发或加重/胸骨中下段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解
体征：多无明显体征
辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常AcuteMyocardialInfarction
急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中下段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解
病史：多有反复胸闷胸痛病史
体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音
辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变AMI的血清心肌标志物AorticDissection
主动脉夹层症状：
部位:多在前胸近胸骨处、背部、肩胛区，沿夹层分离的方向而向头颈、腹部或下肢放射。
性质:疼痛为撕裂样、刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。
持续性:发作性疼痛一开始即剧烈难忍，达到高峰为持续性，部分患者疼痛自发生后一直持续至死亡。
缓解方式:大多数用强烈有效的镇痛剂(如吗啡等)往往难以缓解;
伴随症状:有血管迷走神经兴奋表现的患者，出现大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等。疼痛消失后如再重新反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的可能。
病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症

体征：
因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱、呼吸急促等休克征象。
与血压不平行性休克，血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发心脏杂音

辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔29TensionPneumothorax
张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧
病史：常有用力或屏气的病史