病案首页主要诊断的选择原则.ppt

1.对身体健康危害最大，一、对身体健康危害最大，二.花费医疗资源最多。
此次住院的目的和主要的疾病。
例：膝骨性关节炎
股骨头坏死
住院行人工关节置换术

应选择：股骨头坏死三.住院时间最长的疾病
例：全身重度烧伤
肺炎
共住院42天，其中肺炎治疗8天
应选择全身重度烧伤一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
正确：
主要诊断：1.急性前壁心肌梗死
其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.心功能3级
4.双肺感染
5.双肺局灶性肺气肿不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断正确：
主要诊断：1.双肺间质性肺炎
其他诊断：2.I型呼吸衰竭
3.类风湿性关节炎
4.肺部感染
5.2型糖尿病二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断：左肾、输尿管结石
三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他诊断。（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。
例如：主要诊断：膀胱的损伤
其他诊断：尿道的损伤

以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。正确
例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤
其他诊断：2.膀胱的损伤
3.尿道的损伤
（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断

例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折
次要诊断：2.腓骨骨折
3.第一掌骨骨折
4.尺骨桡骨骨干骨折

四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。五、损伤的主要诊断的选择
1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，
主要诊断：颅内损伤
颅骨面骨骨折
2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤
主要诊断：大脑挫裂伤
颅底骨折

六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。

创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤
主要诊断为：创伤性硬膜下出血
头部挤压伤七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。
正确
例如：主要诊断：尺骨开放性骨折
其他诊断：前臂开放性损伤

对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确
主要诊断的选择原则（2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。
主要诊断：肺炎
其他诊断：高热惊厥

因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。

九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况
例1、急性胃肠炎（已治）
高血压性心脏病（未治）
选择：急性胃肠炎
例2、重症肌无力（未治）
褥疮感染（已治）
选择：褥疮感染

十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。

例1、扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎
行扁桃体腺样体摘除术
选择：扁桃体腺样体肥大
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：
怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断
经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）
例：急性胆囊炎待排外
诊断为：急性胆囊炎
例：可疑肺癌（已排除）
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。
1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。
例如：人工流产术后
延迟性出血
选择：流产后出血
2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。

患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。

主要诊断：1.重度先兆子痫（剖宫产的原因）
2.孕34W孕1产1，单活产
3.妊娠合并双眼视网膜剥离
十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：
例如：继发性肝癌（未提及原发部位）

（4）恶性肿瘤已切除