病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则.pptx

江西省樟树市人民医院蒋春如DRGs定义DRGs系统应用DRGs系统应用江西省卫计委使用上海联众DRGs系统开展医院评审评价和绩效考评一、上海联众DRGs系统介绍上海联众DRGs系统介绍一、上海联众DRGs系统介绍一、上海联众DRGs系统介绍一、上海联众DRGs系统介绍二、DRGs用于医院评审评价二、DRGs用于医院评审评价三、我们医院需要做什么三、我们医院需要做什么四、医院用DRGs能做什么DRGs分组跟病案首页关系DRGs评价质量确保（医院端）DRGs评价质量控制（医院端）病案首页更新为深入提升医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础病案首页必填项目（76项）1.基本信息2.诊疗信息出院诊疗手术及操作增加了“是否有出院31天内再住院计划”增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目3.费用信息首页信息内容病案首页主要性为何首页诊疗信息主要病案首页数据常见问题病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则一、主要诊疗概念二、选择主要诊疗意义三、主要诊疗指定方法1.总则但要明确是出院诊疗与主要诊疗区分出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者临床表现及所做各项检验、治疗、转归、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。假如病因诊疗能够包含普通临床表现，则选择病因诊疗；假如出现临床症状不是病因常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展某个阶段，那么要选择这个主要临床表现为主要诊疗；如：贫血→贫血性心脏病等。不选择疾病终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊疗。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐（常规表现）主要诊疗：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重后果）主要诊疗：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊疗：老年性慢性支气管炎急性感染例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病（疾病发展某个阶段）主要诊疗：肺心病例1：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）主要诊疗：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治疗）流行性感冒（已治疗）主要诊疗：流行性感冒治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发觉可作为主要诊疗。例1：发烧主要诊疗：发烧。例2：血红蛋白尿主要诊疗：血红蛋白尿在出院时仍没有确诊：怀疑诊疗要按必定诊疗编码，而且可作为主要诊疗。经检验后排除可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况医疗观察与评价）。例1：急性胆囊炎待排除主要诊疗：急性胆囊炎例2：可疑肺癌-已排除主要诊疗：可疑恶性肿瘤观察例1：肾衰竭高血压性肾病主要诊疗：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石主要诊疗：慢性胆囊炎伴有胆总管结石例1：陈旧性脑梗死所致言语困难主要诊疗：言语困难例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊疗：偏瘫后遗症类目是用来指出不复存在情况是当前正在治疗疾病原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。假如有合并编码，则选择合并编码为主要诊疗。假如没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊疗。例1：慢性阑尾炎急性发作主要诊疗：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊疗：慢性梗阻性支气管炎急性加重多处损伤假如能够确定哪一个最严重，则以最严重损伤作为主要编码不然要以综合编码为主要编码以内部损伤为主要诊疗例：胸部穿刺伤伴有血气胸主要诊疗：创伤性血气胸以颅内出血为主要诊疗例：颅底骨折伴有大脑挫伤主要诊疗：大脑挫裂伤以骨折为主要诊疗例：尺骨干骨折伴有开放性损伤主要诊疗：尺骨干开放性骨折病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则主要诊疗：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理最主要并发症(1)原发肿瘤伴有转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊疗其它按治疗情况选择。(2)未指明原发部位继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。(3)肿瘤采取化疗或放疗方法治疗假如是首次就诊，按上述标准或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。假如是再次住院维持性治疗，选择化疗或放疗情况为主要诊疗。化疗或放疗患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊疗。例：患者，女，66岁，因肺癌第3次入院做化疗。错误原主要诊疗：肺癌术后正确主要诊疗：肺癌术后化疗其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。其它诊疗还应包含：伴随症诊疗和附加诊疗（指临床医师不能否定医技科室汇报诊疗）病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则