湖南中医药大学第二附属医院-游柏稳.ppt

湖南中医药大学第二附属医院1．咳嗽通常按时间分为三类2．慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：3．慢性咳嗽常见病种为二、现状西医三、传统中医临床思维1．外感与内伤张景岳所指的内伤咳嗽是:“其病来有渐，或因酒色，或因劳作，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。

按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。

当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。

《内经.咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。
张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。

临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。

慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。

荆芥：止嗽散僵蚕、蝉衣：祛风
防风：玉屏风散地龙：解痉
桑叶、菊花：散风热蜈蚣、全蝎：搜风通络
牛蒡子：散风利咽喉
苍耳子、辛夷：散风利鼻窍“风咳”与咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异样哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。

中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。

舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；
舌白腻，加化湿消导之品；
舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；
见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；
邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、补骨脂、巴戟天补气补肾而收功；
临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。

“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。3.治咳与治嗽慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？
慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚,或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。

痰热者桑白皮、浙贝母酌选；
属火者青黛、炒山栀；
遇顽痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。
病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，六君子汤为常法。据舌脉及其它症状加减。干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。

清肝：菊花、桑叶、炒山栀；
泻肝：龙胆草、青黛、车前子；
凉肝：生地、丹皮、紫草；
柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；
通肝络：茅根、旋覆花。4.宣肃与收敛收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在用痰时，表未清不宜使用。

白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。
粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著。
同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。
处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。
收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。《内经.咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；
“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃；
“诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。
所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。麻黄汤皂荚丸
桂枝加厚朴杏子汤厚朴麻黄汤
射干麻黄汤泽漆汤
厚朴麻黄汤
小青龙汤泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。
主要是咳嗽，中焦水气不行证型。
取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。
结合仲景旋覆代赭汤引申和降逆止咳，此皆肺胃之治。
属中医治咳之正治。咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。
肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。
张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。
日本医家将《金匮要略》治妇人炙挛的半夏厚补汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利，胁胀胸闷之咳喘。
肝胃不和，肝郁化火常引吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。防止反复或减少复发。
调理体质，