难治性哮喘.ppt

难治性哮喘诊治中的若干问题支气管哮喘是常见呼吸道疾病。近10余年来，气道炎症学说的

提出使我们对该病的发病机制有了长足进步，同时，临床实践执行

由WHO和美国国立卫生院组织各国专家们共同制定的《哮喘防治的

全球创议》，使哮喘的诊治水平有了显著提高。

然而，临床上仍有5～10%的难治性哮喘是内科医师经常面临

的临床难题，也是造成哮喘病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰

竭，甚至致死的常见原因。
难治性哮喘的定义与类型

难治性哮喘的含义非常广泛,包括重症哮喘、夜间

哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职

业性哮喘及儿童和老年性哮喘等。一、定义

经常规治疗（包括推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）

后症状仍难以控制，这些病例被称之为难治性哮喘（DTCA）

。美国胸科学会（ATS）对DTCA的定义为治疗依从性较好、

已排除其他疾病引起的喘息或导致哮喘加重的因素已得到

治疗仍具有下列1～2项主要特点和2条次要特点的哮喘患者。
主要特点

需要持续应用或接近持续应用（1年中超过半数时间）口服

激素治疗；

需要应用大剂量吸入激素治疗。次要特点

除每天需应用激素治疗外，还需应用长效β2受体激动剂、茶碱或白三烯调

节剂治疗；

几乎每天均需吸入短效β2受体激动剂来缓解症状；

1秒钟用力呼气量(FEV1)＜预计值的80%，峰呼气流量(PEF)变异率＞20%；

每年看急诊＞1次；

每年需要口服激素治疗＞3次

口服或吸入激素减量≤25%即可引起哮喘恶化；

曾有过濒死的哮喘发作。
临床类型

1.急性重症哮喘

又称哮喘持续状态或哮喘危象。根据其诱因和进展速率分为“急性重症哮喘恶化”、“亚急性重症哮喘恶化”、“突发型”、“缓慢发作型”。突发型哮喘较典型,以接触致敏原或情绪紧张为诱因,而缓慢发作型主要以上呼吸道病毒感染为诱因。与缓慢发作型比较,突发型更易发生呼吸骤停,入院时血pH值更低,PaCO2更高,且对机械通气的反应更快。“超急性哮喘”亦称为急性窒息性哮喘,多见于有支气管高反应性病史的男青年,患者可在出现症状后数小时,甚至数分钟,从运动耐受良好的相对无症状状态进展至严重发作状态,发生严重呼吸功能不全或呼吸骤停。这类患者肺动力性过度膨胀,易于发生呼吸肌疲劳；入院时多有高碳酸血症,常需气管插管和机械通气,部分可能对支气管扩张剂有反应。
2.脆性哮喘

指在正规而有力治疗下,患者症状与主要病理生理指标仍大幅度变异,控制气道功能变异极为困难,气道功能异常通常在夜间较重,而在白天近于正常。发作常无明显诱因,常危及生命。

分型：
Ⅰ型：虽经积极、正规治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作；
Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作。3.慢性DTCA

这种哮喘影响正常睡眠、活动、工作、学习、玩耍的能力,或使用现有的最好、最大剂量治疗方法,仍有症状或在某一剂量下疾病控制良好,能保证日常生活,但这一剂量会带来不良反应,或有严重远期危险时也属于DTCA范畴。很多患者对定期使用吸入性药依从性很差，存在持续性、“固定性”气道阻塞。
临床特征：
肺功能进行性下降；
口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。4.致死性哮喘：
临床特征：

曾有需要气管插管的呼吸衰竭发作；
伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；
在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；
有2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿史。

过度使用β受体激动剂是哮喘严重程度的标志,但其本身也可能增加死亡的危险性,每月使用β受体激动剂2瓶以上,因哮喘死亡或接近死亡的危险性显著上升。一项随访研究发现,因重度发作而接受气管插管和人工通气患者,5年病死率为20%,多死于另一次哮喘发作。随访期间这部分患者极少作肺功能测试和接受专家指导。其他危险因素包括血中嗜酸粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV1等。5.激素抵抗型哮喘：

临床特征：

口服泼尼松龙（剂量≥20mg/d）1周后，FEV1的改善≤15%；

确诊的支气管哮喘患者；

生活环境中无刺激物（如室内变应原或职业性致喘原）持续存在；

能排除潜在的使哮喘加重的因素，如胃食道反流（GRE）或药物过敏等；

与其他哮喘患者相比具有年龄较大、病史较长、气道反应性较高及夜间喘

息症状较重的临床特点。应重视与其他疾病的鉴别

尽管喘息是支气管哮喘的主要症状，但不能把所有具有喘

息症状的患者都当作哮喘患者。对于那些给予正规、积极的抗

哮喘治疗症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的“哮喘

样”症状加以鉴别。一、心源性哮喘

当疑及这种不典型心源性哮喘时，除了应及时通过

ECG、动态心电图、二维超声心动图等辅助检查进一

步明确诊断外，还可酌情给予小剂