难治性哮喘.docx

一、难治性哮喘的定义
（一）2006年GINA版定义
依据2006年GINA版的对于难治性哮喘的定义，规定为对哮喘患者采用第四级的治疗方案，也即是两种以上控制性药物还是不能够达到理想控制的哮喘患者，定义为难治性哮喘。
（二）五步治疗方案
根据GINA版定义中哮喘的五步治疗方案，第四步治疗方案，可选择的药物包括中高剂量的吸入糖皮质激素加上长效的β-2受体激动剂，此外还需要选择白三烯受体的调节剂或者是缓释茶碱，这几种药物联合使用，哮喘患者仍然不能达到良好控制的，将这一部分的哮喘患者定义为难治性哮喘。
对于速效β2-激动剂，应该按需使用，而选择控制药物，剂量则是随着级别的增高而加大。
二、难治性哮喘的临床亚型
总的来说难治性哮喘可分为频繁严重发作、固定性气流阻塞、糖皮质激素依赖性三种临床亚型。
（一）频繁严重发作哮喘
1.合并基础疾病
频繁发作哮喘患者，有文献表明频繁急性加重的哮喘患者多合并有一种或者一种以上的几种疾病，在2001年发表在欧洲呼吸病杂志上的一篇文章提示频繁发作的哮喘患者往往伴有睡眠暂停，心理因素的疾患，鼻窦的疾病，胃食道反流以及反复出现的呼吸道感染及多种基础疾病。
另外一个学者做的一个研究，表明将近39%的经常出现频繁急性加重的哮喘患者会有三种以上的合并疾病，而将近35%的频繁出现急性加重的哮喘患者会有两种以上的合并疾病，也就是说经常出现频繁加重的哮喘患者至少合并有一种或以上的一个基础疾病。
2．危险因素
与不频繁加重的哮喘患者相比，经常出现急性加重的哮喘患者具有如下特点，反复出现呼吸道感染，胃食道反流，非常严重的鼻窦疾病，还有睡眠的障碍。
（二）固定性气流阻塞的哮喘
虽然哮喘是一种可逆性气流阻塞性疾病，但在部分患者可存在进行性气流阻塞，肺功能年下降率明显增加。这种不可逆性气道狭窄多见于重症哮喘，可能由于气道炎症未能控制导致其结构重建，如平滑肌增厚和纤维化。胸部高分辨CT研究证实在重度哮喘，肺气肿和支气管扩张明显增加，尤其是非过敏性哮喘。
随着哮喘发生年龄越大，那么可能形成稳定性气流阻塞的风险就越高。而且固定性气流阻塞的哮喘患者的气道炎症和气道反应性是更加明显的。
（三）糖皮质激素依赖性的哮喘
1.激素抵抗的机理
能够引起激素抵抗的机理很多，包括抗炎机制异常、激素受体异常、短效β2-受体激动剂的作用，和其他因素例如吸烟、腺病毒感染。
2.参与激素抵抗性哮喘的机制非常多，但是临床可控的包括吸烟和部分感染。烟草对于激素效果的影响非常大。研究显示，将目前正在吸烟的哮喘患者，既往曾经吸烟也目前已经戒烟的哮喘患者，和从来没有吸烟的哮喘患者，给予相同剂量的激素，口服激素治疗在第一组中的哮喘控制率是非常差的，改善率也不明显，第二组和第三组的哮喘控制几率就明显的加大，在使用激素之后肺功能改善率是非常显著的。经过腺病毒感染哮喘患者对激素的抵抗性也是明显增加的。
三、常见难治性哮喘的形成原因及处理策略
（一）非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状
对于那些给予正规、积极的抗哮喘治疗，症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的“哮喘样”症状加以鉴别。
1．心源性哮喘
临床上有些心源性哮喘患者的临床表现也可以表现为咳嗽、喘息、气急等等。与支气管哮喘相比较，这种心源性哮喘患者往往会有心脏病的病史，而且往往在老年人中是比较常见的，发病季节跟普通的支气管哮喘多发于春秋季节不太一样，其季节性不明显，而在肺部的查体中除了干啰音之外往往会有一些湿啰音，而且经常会咳一些粉红色的泡沫痰，心脏的查体听诊时可以听到心脏的病理性的杂音或者是奔马律，胸部的X线检查往往会有透亮度的减低，心影增大等等。治疗效果除了对哮喘治疗药物比如β2受体激动剂，氨茶碱有一定的治疗效果之外，往往对一些洋地黄类、吗啡和利尿剂效果更为明显。
2．COPD合并张力性气胸
尽管给予了大剂量的激素和β2激动剂等药物，患者的气喘症状仍无法缓解时，应该提高对本病的警惕，作认真、细致的体检，及时拍摄胸部X线片可明确诊断。患侧胸膜腔闭式引流可迅速缓解症状。
3．气道或纵隔肿瘤
既往多无反复发作性喘息史，气喘症状逐渐加重，无明显的缓解期；中老年患者多见；
多呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，哮鸣音多为局限性；常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛、持续痰中带血等症状；平喘药物治疗常无效。
4．变态反应性支气管肺曲菌病
Hinson等1952年首先报告。由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见症状，有喘息症状的患者中约1%～2%为本病患者。
变态反应性支气管肺曲菌病的诊断标准
主要标准：哮喘；外周血嗜酸细胞数＞1000/mm3；曲霉菌抗原速发型皮肤反应（+）；血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体（+）；肺部出现短暂性、游走性浸润影；近心端支气管扩张
次要标准：痰培养曲霉菌（+）