医院十八项医疗核心制度.doc

贵溪市人民医院十八项医疗核心制度

首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、会诊制度
五、危重患者抢救制度
六、手术分级管理制度
七、术前讨论制度
八、查对制度
九、死亡病例讨论制度
十、医生交接班制度
十一、护理分级制度
十二、新技术准入制度
十三、病历书写规范及病历管理制度
十四、临床用血审核制度
十五、医患沟通制度
十六、转院、转科制度
十七、手术安全核查制度
十八、特诊特治告知制度

首诊负责制度（一）、门诊首诊负责制
对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者,首诊医师不得拒诊。必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。并耐心向患者介绍其病种应去的就诊科室必要时请上级医师或有关科室医师会诊,严禁相互推诿。（二）、急诊首诊负责制
一般急诊病人接诊的医师参照门诊首诊负责制执行,对患者的检查、诊断、治疗、和转科等工作负责。2、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务科及当天值班领导.在确定危重症患者需检查、住院或转科者，首诊医师在接诊医师到来后,应向其介绍病情及抢救措施后方可离开。3、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝.
、病区首诊负责制
对门诊收入的对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊。必须详细询问病史，进行必要的体格检查，并请相关科室会诊后转科。
对门诊收入的重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救,并马上通知有关科室值班医师会诊，经会诊后转科治疗。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度.（二）主任医师(副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师）查房每周至少1次。经治医师应对科主任查房情况及对患者的诊治意见做好记录并认真实施.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行上、下午查房。对病危、病重患者应严密观察、及时处理。节假日及双休日可由值班医师负责。（三）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（四）查房前要做好充分的准备工作，查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。(五)查房内容：1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述;检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度一、科内疑难病例讨论制度
（一)下列情况应进行科内疑难病例会诊讨论:
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、患者出现术后严重并发症或后遗症。
3、科室开展难度较大的新技术、新疗法.
4、存在医疗纠纷隐患或已发生医疗纠纷患者。（二）以上情况的患者应在24小时内进行至少一次的科内会诊讨论，由科主任或主任医师（副主任医师）主持,召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
必要时可以邀请患者或家属参加,如患者或其家属不方便参加的情况，在讨论结束后,经治医师或科主任应将讨论的有关情况的患者或亲属进行必要的告知。(三）经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备.（四）经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中，并认真组织实施有关诊疗措施。
院内疑难病例讨论制度
下列情况应进行院内疑难病例会诊讨论：
患者病情复杂、诊断或治疗涉及院内多个学