肝脏外科的现状与进展.ppt

中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（外一科）一、肝脏Couinaud分段肝叶、肝段划分法肝裂CT上辨认五叶八段二、影像学诊断技术的进步影像学技术的进步使肝脏病变的精确评估成为现实三、肝脏解剖技术的发展一级肝门的显露二级肝门的显露三级肝门的肝后下腔静脉

A心包内段
由右心房至膈
25毫米无属支
B肝上膈下段
由肝右静脉上缘
至膈肌下腔静脉裂孔水平
11.5毫米左膈下静脉
CD肝后下腔静脉段
62毫米
E肝下肾静脉上段
23毫米.无其它静脉汇入四、肝脏储备功能的准确评估Child-Pugh评分系统ICGR-15选择肝切除手术类型慢性肝功能不全评分(chronicliverdysfunctionscore，CLD评分)肝脏储备功能测定与安全肝切除量评估终末期肝病模型(MELD)肝脏有效血流量测定预测肝功能肝脏体积与肝脏储备功能肝脏体积与肝脏储备功能正常肝脏各肝叶占总肝脏体积比例:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%肝脏储备功能评估预测安全肝切除量肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制
阻断肝脏血流，势必引起肝脏缺血再灌注损伤
临床上完全阻断肝血流15-20分钟是安全的
肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短理想肝血流控制方法应具备的条件
1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞
2.残肝无缺血再灌注损伤
3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环
4.操作简单、安全、易学

总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响最小为目标优点：
1、操作简单，容易掌握和应用
2、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血
缺点：
1、全肝处于缺血缺氧状态
2、出肝血流没有阻断
持续阻断时间：无肝硬化30分钟，轻、中度肝硬化20分内，重度肝硬化不用。
再次阻断间隔5-10分2、全肝血流阻断（totalhepaticvascularexclusion,THVE）阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉或左静脉）

达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱，最符合生理

肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险

FuSY,LaiEC,LiAJ,etal.AnnSurg,2009,249(4)4、半肝入肝血流阻断法（hemihepaticvascularcontrol）5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断6、半肝血流完全阻断7、三肝阻断法及肝段阻断法8、选择性肝门阻断-保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断六、肝蒂横断肝切除术的兴起Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点肝实质离断技术肝实质离断方法及断肝器械的应用八、精准肝切除术（precisionliverresection）的兴起精准肝切除的理论依据精准肝切除原则精准的术前评估确定手术流程、关键技术及围手术期处理要点利用病人影像学图像信息构建虚拟三维可视化肝脏
动态显示肝脏及其内部管道、肿瘤三维结构模型，为优化治疗方案提供客观、准确、直观的信息
实现诊疗需要的各种功能合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（5cmH2O以下），减少术中出血

根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤

离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构

SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,2005,29(11)
根据肝切除后肝再生规律制定术后管理方案
正常肝组织增生较早较强（三个连续的阶段）
2周内肝再生速度最快
术后1-2月，肝体积反而轻度变小
术后3月完全恢复原来体积
硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（3-5月）加强营养支持治疗早期肠内营养，加速创伤愈合，减轻创伤反应，加快康复
有效保护肝功能针对诱发肝功能衰竭危险因素（包括原有肝实质病变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、肝脏长时间血流阻断、术中大出血、腹腔感染、脓毒症等），高度重视围手术期管理并制定完善的处理方案，以促进肝脏功能恢复
促进肝细胞再生肝再生期应用胰岛素、肝细胞生长因子、生长激素等肝细胞生长因子可促进肝再生右肝巨块型肝癌切除左肝巨大肝癌切除精准解剖性肝段切除术1、复杂肝切除的定义（没有共识）
（1）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难
（2）肿瘤紧邻或已侵犯肝脏主要的脉管结构
（3）肿瘤挤压致使正常肝脏结构位置变化，或肝脏脉管系统结构本身变异

在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭，手术操作难度加大2、复杂肝切除的一般范围3、复杂性肝切除的技术进步右肝巨块型肝癌并肝内转移肝右三叶切除术肝癌合并胆管癌栓的手术治疗手术方式
半肝切除
肝癌切除、门静脉切开取出癌栓