急性肾损伤的早期诊断与处理.pptx

急性肾损伤的早期诊断与处理是一种临床常见的综合征，定义为患者的肾功能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量下降。该临床综合征曾经有25个名称，35种定义。在ICU发生AKI的情况报导也不尽相同，从1％至25％，患者的死亡率从15％－60％不等。
急性肾衰竭主要指需要进行肾脏支持治疗的急性肾损伤患者，并不是全部。2004年，急性透析质量调查（AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)）工作组通过专家的广泛讨论与共识后制定了RIFLE体系。RIFLE分别代表了不断增加的严重性程度分级危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）、以及两个预后分级丢失（Loss）、终末期（Endstagekidneydisease）。5三个严重程度分级是以血清肌酐水平变化或尿量变化为基础定义的；
两个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时间，也就是4周，和3月。2007年，AKI网络（AKIN），这是一个多学科国际研究小组，对RIFLE进行了部分修改。主要包括：将FIFLE危险分类中血清肌酐升高50％扩展到0.3mg/dl；每一个标准诊断前设立了一个48小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是多少，只要开始了透析即定义为肾衰竭；AKIN建议应用1、2、3期代替R、I、F。8RIFLE-Risk/AKINStage1（RIFLE的危险期／AKIN的1期）
在一定程度上，AKI的1期患者很可能是最为重要的一组病人，因为该期患者完全有可能逆转。RILFE标准或许可有助于医生认识肾损伤的危险、启动治疗或预防性措施。无法分辨功能性(暂时性低灌注)、结构性(ATN)；
肌酐测定方法不统一，无法进行相互间的对比：
尿量可能是AKI的第一个线索，但不能代替肌酐(利尿剂或非少尿型？)，心肺旁路的患者术后8小时尿量不足800ml即开始RRT。RIFLE-Injury/AKINStage2（RIFLE－损伤／AKIN－2期）
血清肌酐与尿量多数从单纯功能性发展为器质性。
Hoste在5383名ICU患者的研究中首次发现该期与患者生存预后独立相关（排除了基线水平疾病的严重程度、合并疾病、年龄）。
1／3以上（36.8％）的患者会从2期发展至3期。RIFLE-Failure/AKINStage3（RIFLE－衰竭／AKIN－3期）
肾功能已明显下降，RRT是最为重要的治疗手段。
启动RRT指征：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状。
虽缺特异性证据，将RRT启动指征扩展至“支持性治疗”范围。因为RIFLE衰竭期患者不接受RRT者，有较高住院死亡率。
最近研究提示，ICU患者达该期的AKI仅14.2%接受RRT。这些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是肾脏支持疗法应用不足还是延误了呢？LossandEnd-StageKidneyDisease（丢失与终末期肾病）
Uchino的近期研究提示，13.8%的AKI患者在出院时仍然需要依赖透析治疗。
有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRT治疗的AKI患者中完全恢复者不足50％。AKI的流行病学与发病情况Uchino利用RIFLE对20126住院时间超24小时的患者进行了3年随访，分析该体系的预测能力
达到R期者为10％，住院死亡的OR值2.5
达到I期者为5％，住院死亡的OR值5.4
达到F期者为3.5％，住院死亡的OR值10.1
随着RIF分析的增高，患者死亡率几乎呈直线上升
R组较无AKI者死亡率增加了2倍161、高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前、肾后性AKI以及急性肾小球损伤。在临床实际工作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾前性AKI的实验方法就是尿沉渣检查、肾小球滤过钠的排泄分数。肾前性损伤时，尿沉渣是正常的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型。2、能够识别AKI的病因（低氧血症、毒素、脓毒症、或这些因素的联合）；
3、与肾活检组织学改变相关联，也就是能够反映肾活检组织学变化。
4、对于早期肾损伤具有位点特异性、能确定不同节段肾小管病变（AKI的发病机制涉及到小管的不同节段）。
5、相应的实验室测定应该简单而且快捷、准确可靠、便宜而且易用，能进行大规模样本研究。6、与肾小管损伤的程度相关，对早期发现微小病变以及更严重损害的发作具有敏感性。这样的标志物应该在AKI的全程可以进行监测，而且要有一定的阈值以评价AKI的进展与缓解。至目前为止，尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、中度、严重肾功能异常。
7、测定手段应该是非侵入性；AKI的血清标志物中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin(NGAL)