ICU中血液净化的应用指南.ppt

ICU中血液净化的应用指南一、血液净化的相关概念本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT）

RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，RRT的适应症基本模式间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：单次治疗持续时间<24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。治疗剂量二、CRRT处方的主要元素股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
锁骨下静脉
颈内静脉置换液配方选择滤器的选择管路的预冲与维护置换液输注方式RRT的抗凝问题㈠普通肝素抗凝㈠普通肝素抗凝㈡低分子量肝素㈢前列腺素（四）柠檬酸钠（五）无抗凝剂的RRT第三部分CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量治疗指征㈠急性肾功能衰竭2.模式选择：

采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物
3.治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。
(1)CVVH治疗剂量

(2)CVVHDF治疗剂量

高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议(3)IHD
每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者[I级]

对于治疗剂量尚无循证医学证据㈡全身感染㈢全身炎症反应综合征⒈重症急性胰腺炎早期
⑴时机与指征

距发病时间72小时内
明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低⑵模式

CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH

⑶剂量㈣心脏手术后㈤重度血钠异常㈥顽固性心力衰竭㈦横纹肌溶解㈧中毒第四部分治疗过程中的监测和并发症处理一、监测二、并发症预防和处理㈠低血压
血液透析模式下的常见。
与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应
预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率㈡感染
管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因
透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染
严格无菌操作是防止感染的主要措施㈢血小板降低
血流速度越快，血小板黏附越少
对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附第五部分CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持一、蛋白质和氨基酸
每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day
需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5g/kg/d的蛋白
营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养二、药物剂量调整
药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关
在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整