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三级医院评审细则护理部

第一章坚持医院公益性

四、应急管理

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整

体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。

第二章医院服务

六、患者的合法权益

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、

护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并

履行书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设

立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投

诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部

门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医务

科、护理部）

（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;

门诊部：门诊患者投诉）

八、就诊环境管理

（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：

医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流

程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关

科室）

（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICUx新生儿科（室）、

手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障

碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志

（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。（责任部门：护理部）

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行

手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感科、各临床科
室）

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、

手消毒、外科洗手操作规程等）。（责任部门：院感科、各临床科室）

五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，

并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执

行者签名确认。

六、临床〃危急值〃报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险,采

取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（责任部

门：各临床科室）

（二）实施预防压疮的护理措施。（责任部门：各临床科室）

九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科）

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，

并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规

章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全

管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，

严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（责任部门：质控科、护理

部）

二、医疗质量管理与持续改进

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不

良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（责任部门：医务科、护理部）
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全

面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具
开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（责任部门：质控

科、各临床医技科室）

六、手术治疗管理与持续改进

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方

案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（责任部门