三级综合医院评审标准实施细则(护理部分).pdf

《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）

编号评审标准结果级别评审要点符合项打“√”

对就诊患者施行唯一标识C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
（医保卡、新型农村合作医
3.1.1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
疗卡编号、身份证号码、病B
历号等）管理。
A对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或
C
其近亲属陈述患者姓名。
在诊疗活动中，严格执行“2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的
C
查对制度”，至少同时使用唯一依据）。
3.1.2.1姓名、年龄两项等项目核对C3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
患者身份，确保对正确的患
B1．各科室严格执行查对制度。
者实施正确的操作。（★）
B2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和
C
完善关键流程（急诊、病房交接流程有明确的制度规定。
、手术室、ＩＣＵ、产房、C3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
3.1.3.1新生儿室之间流程）的患者
C4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
识别措施，健全转科交接登
记制度。B1．科室有转科交接登记。
B2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
C1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
使用“腕带”作为识别患者
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
身份的标识，重点是重症监C
护病房、新生儿科（室），B1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
3.1.4.1
手术室、急诊室等部门，以B2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
及意识不清、语言交流障碍
A1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
的患者等。
A2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
C1．有开具医嘱相关制度与规范。
按规定开具完整的医嘱或处C2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
3.2.1.1
方。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A医嘱、处方合格率≥95%。
C1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
C2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
有紧急情况下下达口头医嘱
3.2.2.13．下达口头医嘱应及时补记。
的相关制度与流程。C
B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

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《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）

编号评审标准结果级别评审要点符合项打“√”
C1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时
C
向经治或值班医生报告，并做好记录。
有危急值报告制度与处置流C3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
3.2.3.1
程。C4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
B1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
A有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
C1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
有手术患者术前准备的相关C2．择期手术患者在完成各项术前检查病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
管理制度。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A术前准备制度落实，执行率100%。
C1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
C2．对涉及有双侧、多重