新农合与医保衔接的法律规范.doc

书山有路勤为径学海无涯苦作舟。新农合与医保衔接的法律规范新农合初级基本医保制度保障待遇的非基本性、局限性其他多层次农村医保制度保障待遇的选择性和多样性与受保障农村居民患重特大疾病医疗费用的高额性、健康保障需求的多样性以及医疗费用报销单据的单一性存在天然的矛盾。特别是我国刚刚进入城市化前中期农村居民的广泛流动和新贫困群体的出现不仅需要单个的基本医疗风险保障项目和针对某个群体的补充风险保障项目更需要由多个相对独立和互相依存的农村医疗保障项目相互衔接形成综合的、可以提供“一站式”的、解决重特大疾病所需要的较为充分、全面的医疗保障服务。事实上由于覆盖医疗风险领域的一致性、保障目标的一致性、基金运动规律的一致性特别是新农合与多层次医保制度在保障待遇支付上、保障待遇范围的动态性使得多层次医保制度具有高度关联性尽管新农合与多层次医保制度结构不同保障对象选择不同但是因保障待遇衔接达至社会保障水平最大化的需求决定了多层次医保制度在合理分工的基础上制度衔接、相互促进、协调发展是可行的。新农合和多层次医保制度的性质不同制度结构不同基金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同因而多层次医保制度相关当事人法律关系的性质权利、义务、责任的配置均存在差异在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此新农合与多层次医保制度衔接实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度保障待遇的多层次和动态性就不可能机械性地在每个医保制度上做单项衔接规范设计需要对多层次医保制度进行统筹规划在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上明晰多层次医保制度的关联性和衔接的顺序构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式可以单项条例设计也可以新农合初级基本医疗保险制度为本体在“新农合管理条例”［４］专项立法中设一章予以规范。新农合与多层次医保制度衔接的法律规范是指围绕受保障农民保障待遇的最大化目标设计新农合与多层次医保衔接的系列操作程序。首先得明确新农合与多层次医保制度的“衔接点”是医疗服务待遇。新农合作为覆盖全体农村居民的基本医疗保险制度其广覆盖和保障全体农村居民享受基本医疗服务的普惠性追求决定了新农合与其他多层次医保服务待遇的衔接应以新农合保障待遇为基础辐射衔接其他多层次医保服务待遇。这也是世界各国的做法多层次医保制度医疗服务待遇的衔接都是以基本医疗保险待遇为基础和核心辐射衔接其他多层次医疗保障待遇［５］。新农合与多层次医保制度待遇支付的经办机构不同因此新农合与其他多层次医保制度医疗服务待遇的衔接其操作要求新农合与多层次医保经办衔接。新农合与其他多层次医保待遇的衔接是以新农合保障待遇为基础辐射衔接其他多层次医保待遇这就决定了以新农合经办为主体、为“总经办”以新农合经办为操作平台辐射衔接多层次医保经办。具体操作时当受保障的农村居民患病就医时新农合经办机构首先为其提供新农合基本医疗服务和基本医疗保险待遇报销；遇受保障主体支付新农合基本医疗保险自付部分困难、或者医疗花费超过新农合基本医疗保险待遇支付最高限额时由新农合经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构并由他们分别审查受保障主体的享受资格和享受待遇的范围最后交由基本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇为受保障主体提供“一站式”医保服务。新农合与多层次医保待遇衔接并统一向受保障主体支付待遇后还要解决新农合与多层次医保待遇的结算顺序。新农合与多层次医保待遇支付结算的排序应以国家基本医疗保险待遇支付结算为先衔接两端低端为医疗救助待遇支付结算高端为再保险形式的政策性商业保险、各种补充商业保险险以及公益慈善医疗待遇支付结算。具体结算顺序是：新农合保险待遇支付结算为基础和第一顺序农村医疗救助为第二结算顺序第三顺序衔接再保险形式的政策性商业保险待遇的结算第四顺序衔接自主商业保险待遇的结算第五顺序衔接公益慈善待遇结算。新农合与其他多层次医保制度因为分割建立也为此分别建立了信息管理平台。因此新农合与其他多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据都分割在不同的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力为“多层次”医保待遇“一站式”提供了可能和技术支持。但是现代ＩＴ技术一旦遇到条块分割的信息系统即形成垃圾和高额成本难以发挥其优势。因此新农合与多层次医保衔接要实现可操作其基础条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一新农合与多层次医保制度的信息管理平台并非是让多层次医保信息统一登记而是指统一信息管理平台并全国联网统一信息登记口径统一信息登记的法律和政策规范。在统一信息平台和操作规范的基础条件上新农合与多层次医保数据分账建立但是却能够在统一的信息平台上实现多层次医保数据的信息共享形成参保记录衔接打通经办服务衔接