踝关节骨折临床路径表单.docx

踝关节骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为内侧踝关节骨折（ICD-10：S82.50）、外侧踝关节骨折（ICD-10：S82.60）、踝关节骨折（双踝、三踝）（ICD-10：S82.80）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：8〜21天
时间住院第1天住院第2天住院第0〜7天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查
上级医师查房
初步的诊断和治疗方案
完成住院志、首次病程、上
级医师查房等病历书写
完善术前检查
患肢临时石膏/牵引固定上级医师查房
继续完成术前实验室检查
完成必要的相关科室会诊上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备
完成上级医师查房记录等
向患者和（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等
麻醉医师查房，与患者和（或）家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患肢石膏/牵引固定
患肢抬高
消肿治疗（必要时）
临时医嘱：
血常规、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；X线胸片、心电图
踝关节正侧位X线片
踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）
根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患肢石膏/牵引固定
患肢抬高
消肿治疗（必要时）
既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
根据会诊科室要求开检查
单
镇痛等对症处理长期医嘱：同前
临时医嘱：
术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行踝关节切开复位内固定术
术前禁食、禁水
术前抗菌药物皮试
术前留置导尿管
术区备皮
术前灌肠
其他特殊医嘱主要
护理
工作入院宣教：介绍病房环境、
设施和设备等
入院护理评估
观察患肢末梢血运感觉观察患者病情变化
心理和生活护理做好备皮等术前准备
提醒患者术前禁食水
术前心理护理病情变异记录无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.护士
签名医师
签名
时间住院第1〜8天（手术日）住院第2〜9天（术后第1日）住院第3〜10天（术后第2日）主要诊疗工作手术
向患者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程记录
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤、引流量、生
命体征情况等并作出相应处理上级医师查房
住院医师完成病程记录
拔除引流管，伤换药
指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
今日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行踝关节切开复位内固定术
心电监护、吸氧6小时
补液（必要时）
镇吐、镇痛等对症处理
伤换药（必要时）长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流
量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
伤换药
镇痛等对症处理长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理主要
护理
工作观察患者病情变化并及时
报告医师
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼病情变异记录无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.护士
签名医师
签名
时间住院第4〜11天（术后第3日）住院第5〜12天（术后第4日）住院第6〜21天（术后第5〜14日）主要诊疗工作上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
摄患侧踝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤评估，确定有无手术并发症和切愈合不良情况，明确是否出院
完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
患肢抬高、制动
停用抗菌药物（如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时停用）
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理出院医嘱：
出院带药
日后拆线换药（根据
伤愈合情