压疮伤口评估.doc

压疮伤口的评估和测量
伤口的大小及深度
1、表面的测量：
测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，
2、深度的测量：
把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处,然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点,测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度.
3、伤口的范围：测量尺描摹
4、伤口潜行的测量：
（1）测量方法：同伤口深度测量方法.沿伤口四周边缘逐一测量.
（2）记录方法:用顺时针方向记录,如6～7点间3cm潜行
5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6、伤口容量的测量：
先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量.
伤口渗出液评估
1、量的评估
干燥：伤口床干；没有可见的湿润,第一层敷料没有明确的浸渍
湿润：第一层敷料有微量浸渍;敷料更换频密程度适合于这种敷料
潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显,但没有出现残留物
饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍
渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方
2、渗液颜色评估
淡黄的：表浅压疮，无感染
黄白色的混浊、黏稠渗液:炎症或感染
脓性:有白细胞或感染
绿色:绿脓杆菌感染
粉红或红色：出血或毛细血管损伤
3、渗液气味评估
无味、臭味、腐烂气味-伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织
伤口基底颜色的评估
常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50％、75%、100％描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮
2、腐肉:松散，呈黄色,失去活力
3、坏死：棕色或黑色，失去活力
4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色
5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛