肝硬化-wxf.ppt

肝硬化（Hepaticcirrhosis）定义2024/11/52024/11/5（一）病毒性肝炎：2024/11/5持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。2024/11/52024/11/52024/11/5代偿期：1.较早：乏力、食欲减退且较突出；间歇性：腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻2.营养状态一般；肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。
（一）肝功能减退1.全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容等
2.消化系统症状：厌食，腹胀、恶心、纳差等
3.黄疸
4.出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。
出血原因：a.肝合成凝血因子减少b.脾功能亢进c.毛细血管脆性增加
（二）门静脉高压
1.侧枝循环建立和开放：
食管、胃底V曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张
2.脾肿大：脾功能亢进，白细胞、红细胞、血小板减少
3.腹水：门静脉高压和肝功能减退共同作用
病因实验室及影像学检查：病因诊断标准上消化道出血多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，最常见且死亡率高。原因:食道、胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡
肝性脑病肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因
感染并发细菌感染：肺炎、胆道感染、大肠杆菌、败血症、自发性腹膜炎
原发性肝癌
多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑。
肝肾综合症
门脉高压和肾功能受损的一种综合症，预后差，短期死亡率高。
电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒
治疗：一、一般治疗
休息
饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食
肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质
腹水时应少盐或无盐
禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物
支持治疗:
维持水、电解质平衡
应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆
二、药物治疗
目前无有效逆转肝硬化的药物
根据病因进行抗病毒、保肝、利胆治疗抗病毒治疗
慢性乙型肝炎
⑴肝功能良好、无并发症。
HBeAg阳性HBV-DNA≥105拷贝/ml
HBeAg阴性HBV-DNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高
①恩替卡韦②替诺福韦酯③干扰素
⑵肝功能失代偿。
HBV-DNA阳性，ALT正常或升高：禁用干扰素
慢性丙型肝炎
⑴肝功能代偿的肝硬化
①PEG-IFNα联合利巴韦林治疗；②普通干扰素联合利巴韦林治疗
③不能耐受利巴韦林不良反应
⑵肝功能失代偿：肝移植
三、腹水治疗
1.限制钠、水的摄入：
钠盐：≤2g／日，
限水：重度的低钠血症（血钠＜120～125mmol/L）
2.利尿剂：
螺内酯和呋塞米联合应用，比例100mg:40mg；3-5天后等比例增加，最大剂量：400mg/d:160mg/d
重度水肿不限制，水肿解决体重下降<0.5kg/天
3.提高血浆胶体渗透压：
定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白
4、难治性腹水的治疗：
定义：使用最大剂量利尿剂腹水无减退。利尿治疗反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症、高氮质血症
放腹水和输注白蛋白
腹腔穿刺放腹水，最大量为5L/次，同时输注白蛋白8g/L
TIPS：经颈静脉肝内门体分流术
能有效降低门静脉压力
适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水
易诱发肝性脑病
肝移植
四、并发症的治疗（2）预防再次出血的治疗：
60%再出血，出血后5天内开始
药物预防：非选择性β受体阻断剂
内镜下治疗：套扎、硬化剂
TIPS或外科手术：药物或内镜治疗失败的挽救治疗
（3）预防首次出血：
轻度静脉曲张出血风险小不予预防
非选择性β受体阻断剂为首选，其次内镜下治疗
药物：卡维地洛25mg/d.
2.自发性腹膜炎：
早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上
抗生素首选首选第三代头孢菌素，亦可用阿莫西林-克拉维酸、喹诺酮类抗生素
补充白蛋白，降低HRS发生率及提高生存率
白蛋白补充量：1.5g/kgd1，1g/kgd3
预防SBP治疗：消化道出血、腹水白蛋白<15g/L,SBP既往史，需长期应用抗生素预防。3.肝性脑病:
去除诱因:消化道出血、感染等
营养支持：少时多餐，补充蛋白、维生素及微量元素
2014年ASSLD和EASL指南均推荐肝硬化患者每日蛋白质摄人量为1.2-1.5g/kg,以便维持氮平衡
药物治疗：
非吸收性双糖：乳果糖
肠道微生物制剂：益生菌和合生元
氨基酸：支链氨基酸：3氨基酸和6氨基酸
其他氨基酸：谷氨酸、精氨酸4.肝肾综合征：
血液透析或肝脏移植
血透：控制肾前性氮质血症及肝移植前维持电解质平衡
特利加压素联合白蛋白作治疗
报道奥曲肽和米多君联合