医疗重点环节质量管理制度.doc

书山有路勤为径学海无涯苦作舟。医疗重点环节质量管理制度1、确定各科质控员归属相关职能科和临床科双重管理。2、制定环节医疗质量考核项目质控办每月对临床科室和医技科室的医疗重点环节质量进行工作质量检查考核检查结果及时反馈给科室立即进行整改或提出整改措施使医疗管理纳入日常工作检查结果与科负责人管理奖、绩效工资挂钩。3、医务科定期组织临床科室与医技科室质控员座谈使环节医疗质量不断提高和完善不断提高整体医疗质量。4、每周院长行政查房对环节医疗质量考核项目进行督导。5、环节医疗质量考核项目（1）三级查房率100%。（2）病历书写及时率100%。首次病程录须在8小时内完成入院记录须在24小时内完成抢救记录须在结束后6小时内据实补记手术记录须在术后24小时内完成术后病程录须即时完成。（3）疑难病例讨论率100。住院一周诊断不明确；住院期间实验室有重大发现导致诊断治疗改变；治疗效果不好等情况均要开展讨论。同时核查疑难讨论记录本。（4）死亡病例讨论率100%。死亡记录须在24小时内完成。死亡讨论在一周内完成。同时核查死亡讨论记录本。（5）术前小结、讨论率100。（6）输血告知病人并签署同意书签字率100%查对率100%。（7）特殊检查、特殊治疗、手术前告知﹑病情变化告知签字率100%。疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处必要时组织院内、外会诊。（8）入、出院诊断符合率>95%。（9）临床与病理诊断符合率90%。（10）手术前后麻醉访视率100%。（11）无菌手术切口甲级愈合率>97%。（12）院内急会诊10分钟内到达。第二篇：医疗质量关键环节、重点部门岗位关键环节、重点部门和重要岗位一、急危重病员质量安全管理标准及措施㈠、标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则快速、高效。（2）病历书写及时、准确、规范按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。（3）会诊讨论按照相关制度执行急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。（4）门诊、急诊留观不得超过72小时住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论尽快明确诊断制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。（5）紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱20分钟内做好必要的术前检查及相关准备麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点（病房、急诊科、放射科、b超室等地）检查病人并随病人进入手术室麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。（6）急危重病员抢救成功率≥80%。（7）急救药品物品齐全设备处于正常状态。（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。㈡、措施：（1）认真执行岗位责任制、首诊负责制严格交接班。（2）为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”简化手续和流程保证各种措施和方案的有效落实。（3）急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合提前做好准备必须有医护人员陪同和护送并准备必要的抢救药品和设备。（4）参加医务人员的培训人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。（5）在抢救的同时逐级报告必要时组织科间和全院会诊及抢救。（6）严密观察病情记录要及时详细用药处置要准确对危急病人应就地抢救待病情稳定后方可移动。（7）严格执行交接班制度和查对制度口头医嘱执行时应加以复核。（8）及时与病人家属及单位联系随时将病情进行通报重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意并签署医疗同意书。（9）及时完成病历书写和记录。（10）加强质量控制、检查和考核纳入每月综合质量考核并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷经调查确有过错按照医院相关规定执行构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施（一）标准：（1）术前检查齐全准备完善。（2）术前小结大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论制定有较详细的手术方案。（3）择期手术应予手术前一日急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术急诊手术随叫随到。（4）麻醉师术前必须查看病员制定麻醉方案。（5）病历书写按照《病历书写规范》标准执行。（6）术前履行告知义务并签署手术同意书及相关医疗文书。（7