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医疗质量关键环节、重点部门及重点控制岗位管理制度

为加强医院医疗质量管理，保障重要医疗指标维持在正常范围，

认真查找医疗隐患，防止医疗纠纷，有针对性对重点环节、重点部门

和重点岗位进行质量控制，特制定我院医疗质量重点部门及控制办法。

一、重点控制部门

1、医院感染重点控制

控制部门：ICU、感染科、手术室、新生儿科、手术科室、产科、

内镜检查室（中心）、血液透析室、介入导管室、检验科、消毒供应

室、呼吸内科。

控制方法：各部门严格执行医疗操作规范，对新进入上述科室的

人员由护士长进行培训。医院感染管理科不定期到相关科室培训医护

人员，并监督操作过程，及时发现隐患。

目标管理：每月由院感科进行目标监测，结果及时报医务科和目

标科室，早期发现、处理隐患，遏制医院感染。

2、抗菌药物重点控制：

控制部门：呼吸内科、感染科、心内科、手术科室。

控制方法：由药剂科进行监测，医务科、质控科不定期组织医院

抗菌药物专家进行抽查，将结果及时反馈。重点检查抗菌药物分级管

理、适应症、联合用药、针对药敏选择抗菌药物、围手术期抗菌药物

的合理使用等。针对阶段性问题由医务科组织培训，讲授抗菌药物合

理应用。

目标管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%,I类无菌切口抗菌药
物使用率≤30%.

3、医疗纠纷重点控制：

控制部门：高风险科室如神经外科、骨科、肝胆外科、产科等，

根据纠纷发生情况进行动态调整。

控制方法：医务科不定期到高风险科室参加早交班，共同学习法

律法规，对有危急重病人的科室及时提醒，加强危重病人报告，及早

干预风险苗头。

根据现有资料，对纠纷发生率的时段、原因进行分析，采取经验

警示教育，纠纷回顾分析，查找原因，从根源上防范纠纷发生。

对重点人群采取诫勉谈话、警告等；同时修改医疗纠纷赔偿比例，

加强重点人群管理。

目标管理：力争每年1000万收入的实际有错赔偿比例下降。

4、临床合理用血重点控制：

控制部门：血液内科、消化内科、重症医学科、手术科室

控制方法：由输血科进行目标监测，专家检查病历时对输血指征、

用血量和输血观察记录进行检查，结果及时报医务科和目标科室，早

期干预不合理用血。积极开展储存式自身输血，医院对开展储存式自

身输血的科室予以适当奖励。

目标管理：使成分输血比例维持在较高水平，临床用血更加合理，

储存式自身输血例数增加。

5、有创诊疗操作重点控制：

控制部门：重症医学科、手术科室、介入病房、心内科、内镜检

查室（中心）、血液透析室
控制方法：科室严格执行诊疗技术规范，对各类有创诊疗操作实

行充分告知并签署知情同意书，规范无菌操作，操作结束后及时记录。

目标管理：有创操作规范，记录准确、完整。

二、重点控制环节

1、入院时接待：病人入院时接诊医师应及时检查，若接诊医师

在抢救病人，必须向病人说明，避免冷漠、生硬语言。

2、疑难病的医患沟通：对入院后经过上级医师查房仍诊断不清

的，在申请科室讨论、全院会诊的同时，应向患者作必要的说明，包

括病人的病情、目前治疗组所做的工作、下一步的治疗安排等。

3、危重病人抢救：危重病人的抢救必须有副高职称医师参加。

4、重点病人查看：对诊断不清，治疗效果欠佳或有医疗纠纷隐

患的病人，治疗组中级职称以上的医师应每天查看病人，了解病情和

做出诊疗指导，并组织有关人员进行讨论。

5、尊重患者的知情权和隐私权：对重要检查、治疗计划等重要

诊疗行为，要及时以书面告知的方式告知患方。

6、术前查看病人：手术前1天，手术医师应亲自查看病人，了

解病人术前准备情况，有无临时出现的手术禁忌症，术前检查是否完

善，参加手术人员是否合理。

7、手术前安全核查：按照国家卫计委要求，手术开始前由手术

医师、麻醉医师和手术护士按手术安全核查制度共同逐条核实，并签

名。

8、手术麻醉查看：手术前、后麻醉医师必须查看患者，并做好

记录。
9、术后观察：手术后病人，应有连续3天，每天至少一次的病

程记录，术后3天内应有手术者或上级医师查看患者的记录。

10、出院前检查：治疗组长应亲自检查出院病人的病历，检查各

种记录、告知书及检查报告单是否齐全，是否有上级医生同意出院的

记录。

三、重点控制岗位

1、新进医护人员：

(1)进行岗前培训：包括医院劳动纪律培训、卫生法规和医学伦理

培训、诊疗及护理规范培训、医疗核心制度培训、医疗技术独立操作

授权培训等；

(2)在临床工作中，安排专人指导，帮助新进人员。

2、病区住院医师：杜绝非执业人员单独从事诊疗工作，各种核

心制度是否落实到位。

3、病区总住院医师或二值班：对院内急会诊、转科病人严格遵

守医疗制度，值班期间