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血液净化治疗临床应用.ppt

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重症医学科谷志龙 一、概述 二、原理与机制 三、CRRT模式与特点 四、CRRT应用 五、展望意义血液净化发展史1913年美国人Abel 应用火棉胶制成第一台人工肾 提出人工肾脏（artificialkidney）术语 在动物进行透析，取得满意效果1923年德国人哈斯（Hass） 第一次临床应用血液透析治疗15分钟 提出血液净化（blutauswaschung）术语1943年荷兰人科洛夫（Kolff） 成功制作转鼓式人工肾 治疗15例急性肾衰竭患者，1例获救1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床 1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器 1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产1947年MacNeill报道平流型透析器 1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代 1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代血液净化发展史血液净化发展史命名1516CRRT的今天2021222324252627282930HA树脂吸附的作用示意图可被血液灌流清除的毒物3334353637不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率 抗高压，物理性能高度稳定 滤器内容积较小（40～60ml） 3941合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗 43 常见毒素和细胞因子分子量大小 小分子物质46474849CRRT技术命名编辑ppt各种模式应用比例图治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分 SCUF 维持体内酸碱代谢和电解质平衡 CVVH，CVVHDF 清除中小分子毒素 CVVH，CVVHDF 清除炎症介质 HVHF，CPFA 多脏器功能支持 MARS不同CRRT治疗模式的特点CRRT的滤器和稀释模式CRRT的透析液/置换液温度CRRT的实现CRRT治疗的血管通路PrismaDiapactAccuraBM25CRRT置换液处方的设定CRRT置换液处方的设定常用CRRT置换液处方常用CRRT置换液处方常用CRRT置换液处方常用CRRT置换液处方设定CRRT置换液处方需要注意的问题 2、合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平 对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症 对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险3、对于长时间低钠血症的患者 血钠浓度＞125mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液 血钠浓度＜125mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L设定CRRT置换液处方需要注意的问题5、对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平 6、对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液设定CRRT置换液处方需要注意的问题10、重视患者血镁水平的控制 低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正 高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常设定CRRT置换液处方需要注意的问题连续性血液净化的禁忌证CRRT抗凝技术低分子肝素局部枸橼酸抗凝CRRT的抗凝技术CRRT的优点CRRT的优点溶质清除方式：CRRT专职医师与患者主治医师讨CRRT的适应证93 肾脏疾病 肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病99100尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症神经病变或肌病 血钠异常，Na＋<115或>160mmol/L 高热 存在可透析性的药物过量 CRRT辅助治疗SIRS和MODS SIRS的诊断标准CRRT-SIRS内环境保持稳定 SIRS与MODS发病机制新认识 ——“免疫失调”学说 阶段2：炎症介质释放促炎症反应促炎症反应促炎反应与抗炎症反应失衡 应与免疫功能SIRS与MODS是连续体CRRT-MODS115HVHForCVVH118CRRT辅助治疗SAP120 CHF •心输出量下降 •组织灌注减少 •有效血容量下降123CRRT辅助治