血液净化治疗临床应用PPT课件.ppt

辽宁医学院附属第一医院重症医学科谷志龙一、概述二、原理与机制三、CRRT模式与特点四、CRRT应用五、展望意义血液净化发展史1913年美国人Abel应用火棉胶制成第一台人工肾提出人工肾脏（artificialkidney）术语在动物进行透析，取得满意效果1923年德国人哈斯（Hass）第一次临床应用血液透析治疗15分钟提出血液净化（blutauswaschung）术语1943年荷兰人科洛夫（Kolff）成功制作转鼓式人工肾治疗15例急性肾衰竭患者，1例获救1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产1947年MacNeill报道平流型透析器1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代血液净化发展史血液净化发展史命名1516CRRT的今天2021222324252627282930HA树脂吸附的作用示意图可被血液灌流清除的毒物3334353637不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率抗高压，物理性能高度稳定滤器内容积较小（40～60ml）3941合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗43常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质46474849CRRT技术命名各种模式应用比例图治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎症介质HVHF，CPFA多脏器功能支持MARS不同CRRT治疗模式的特点CRRT的滤器和稀释模式CRRT的透析液/置换液温度CRRT的实现CRRT治疗的血管通路PrismaDiapactAccuraBM25CRRT置换液处方的设定CRRT置换液处方的设定常用CRRT置换液处方常用CRRT置换液处方常用CRRT置换液处方常用CRRT置换液处方设定CRRT置换液处方需要注意的问题2、合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险3、对于长时间低钠血症的患者血钠浓度＞125mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液血钠浓度＜125mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L设定CRRT置换液处方需要注意的问题2024/7/175、对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平6、对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液设定CRRT置换液处方需要注意的问题10、重视患者血镁水平的控制低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常设定CRRT置换液处方需要注意的问题连续性血液净化的禁忌证CRRT抗凝技术低分子肝素局部枸橼酸抗凝CRRT的抗凝技术CRRT的优点CRRT的优点溶质清除方式：CRRT专职医师与患者主治医师讨CRRT的适应证94肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病100101尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变或肌病血钠异常，Na＋<115或>160mmol/L高热存在可透析性的药物过量CRRT辅助治疗SIRS和MODSSIRS的诊断标准CRRT-SIRS内环境保持稳定SIRS与MODS发病机制新认识——“免疫失调”学说阶段2：炎症介质释放促炎症反应促炎症反应促炎反应与抗炎症反应失衡应与免疫功能SIRS与MODS是连续体CRRT-MODS116HVHForCVVH119CRRT辅助治疗SAP121CHF•心输出量下降•组织灌注减少•有效血容量下降124CRRT辅助治疗肝功能衰竭MARS系统分子吸附再循环系统(MARS)横纹肌溶解综合症（RM）Ca++蛋白激酶激活细胞膜破坏核酶活化脂质