心脏病人非心脏手术的麻醉.ppt

冠心病人术前评估和麻醉处理1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数有关冠心病在美国的统计上海市2000年公布的户籍调查关注医疗保健领域的经济问题卫生费用增长与GNP增长比值
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题近40年来在此领域的主要研究成果近40年来在此领域的主要研究成果有关术前心脏评估的逻辑推理心脏评估的目标术前心血管评估的主要手段病史、体格检查和ECG检查可以75%缺血意外和20~30%心梗为“Silent”
所有心梗中30~90%无前驱症状
有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”
25~50%CAD病人的12导联心电图可正常
另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法作出正确的诊断
以往有心梗的病人仅25~50%可作出诊断冠心病易患因素已知冠心病病人，应了解心肌梗死病史心梗时间和围手术期再次心梗的发生高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率目前已不再考虑心梗后3~6月才行外科手术的界限心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机心绞痛病史稳定型心绞痛严重程度分级不稳定冠脉综合征心功能分级心功能分级术前常规无创检查的指征常规心电图检查（12导联）常规心电图检查的价值动态心电图检查（AmbulatoryECG）动态心电图的价值运动心电图检查运动心电图的价值放射性核素扫描放射性核素扫描的价值放射性核素扫描的价值.超声心动图检查常规超声心动图超声心动图应激试验超声心动图检查的价值超声心动图检查的价值冠状动脉造影有关进行冠状动脉造影的建议增加冠心病非心脏手术危险的内科疾病冠心病人术前评估指南冠心病人术前综合评估指南高危因素高危因素中危因素低危因素高危手术中危手术低危手术体能评估（MET,MetabolicEquivalent）心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA2002）Goldman多因素心脏危险指数（1977年）心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系DetskyCardiacRiskIndex,1986EagleCardiacRiskIndex1989年建立于200例血管外科手术病例心脏评估后的三种结局术前一般不主张做CABG或PTCA术前评估的实例（1）术前评估实例（2）可以改善的心脏情况可以改善的非心脏情况术前准备调整心血管用药调整心血管用药文献报告Ferguson,etal.JAMA,2002,287：2221心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用（Fleisher提出）调整心血管用药调整心血管用药调整心血管用药硝酸酯类药物的使用建议
有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经服用硝酸酯类药物。是术中使用硝酸酯类药物的适应证
高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证
有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证调整心血管用药调整心血管用药心脏病病人手术危险性取决于术中管理原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则术中监测可选择的监测麻醉选择的原则椎管内麻醉椎管内麻醉缺点硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平硬膜外阻滞对心脏的保护麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便全身麻醉全麻苏醒过程围手术期心肌缺血和心梗谢谢病例1---病史体格检查
一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg，双下肢轻度浮肿
辅助检查
RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早
胸片示心影增大
肺功能VC2590mL（占77.5%）RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血气分析PaO295mmHg，PaCO235.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍
超声心动图示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主动脉瓣膜及瓣环钙化.病例1---讨论瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标安装起搏器后的病人应当如何处理常用心脏起搏器的分类植入起搏器指征双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？病例2---病史病例2---病史病例2---病史，会诊意见.安装起搏器后使用电凝的指南安装起搏器后使用电凝的指南（CON）此课件下载可自行编辑修改，供参考！
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