昏迷的诊断鉴别与处理.ppt

昏迷意识：机体对外界环境感知并能做出正确反应的状态。

意识障碍：机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。

昏迷：严重的意识障碍。
病理生理基础 目前已知该结构至少包括三条传导通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。脑干上升性网状激动系统的核团主要位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。维持正常状态的主要神经结构发病机理
意

识

颅内颅外

（全身性）1.脑血管病
2.颅内占位
3.颅内感染
4.颅脑损伤
5.颅内异常放电

1.内分泌与代谢障碍
2.重症感染
3.急性中毒
4.心血管病
5.物理性损害临床特点与识别意识障碍觉

醒

障

碍
昏

迷
意识障碍的分级及鉴别要点诊

断

思

路发病缓急
伴随症状
发病的环境和现场情况
既往史发病缓急伴

随

症

状
季节、有无安眠药、农药等、受伤的
物证、精神刺激、同一环境发生多人昏迷附近有高压线：电击伤

炎夏：中暑

室内有煤气味：一氧化碳中毒

住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠＜120mol/L引起昏迷）

附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒

既往健康状况
1.高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞
2.头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿
3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷
肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）心4.脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死
5.肝脏病史：肝性脑病
6.慢性肺部疾病史：肺性脑病
7.癌症病史：脑转移癌
8.中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿
9.内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷

格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法
上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷

昏迷原发病一般检查：生命体征、脏器、头部情况、皮肤黏膜、呼出气味、呕吐物
神经系统检查：眼底、瞳孔、眼球运动、角膜反射等。额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。肢体运动功能、有无病理反射、脑膜刺激征
昏迷患者有诊断意义的症状和体征：呼吸、循环、皮肤、气味、瞳孔、瘫痪、脑膜刺激征生命体征体温呼吸呼吸气味皮肤、粘膜的改变实验室检查：三大常规、生化、血气分析等
影像学检查：心电图、X线、CT、MRI等
几种貌似昏迷的临床综合征 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。无神经系统阳性体征

醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质综合征、无动性缄默及植物状态。为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。无动性缄默症植物状态紧急处理颅内高压
抗感染
高热
高血压
纠正休克
处理伤口
中止抽搐
纠正酸碱失衡、离子紊乱44低血糖、高血糖
颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术
大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂
脑膜炎:足量有效的抗生素
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