ARDS诊断和治疗指南-教学课件.ppt

ALI/ARDS诊断和治疗指南概念流行病学病死率病因病理生理与发病机制临床特征诊断标准治疗原发病的治疗呼吸支持治疗中的氧疗呼吸支持治疗中的NIV推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS病人可考虑应用NIV（推荐级别：C级）
目前无足够的资料显示NIV可以做为ARDS的常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染引起的ARDS,如果预计病人的病情能够在48~72内缓解,可以考虑应用。推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）
应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生,并可能改善预后。推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：C级）神志不清；
血流动力学不稳定；
气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；
脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩；
上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；
危及生命的低氧血症。
应严密监测ALI/ARDS病人的生命体征及治疗反应。如治疗1~2h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。有创机械通气推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30~35cmH2O（推荐级别：B级）
平台压力plateaupressue，Ppl：吸气末屏气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力。推荐意见7的相关说明推荐意见7的相关说明推荐意见8：可采用肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）
控制性肺膨胀：恒压通气方式,推荐吸气压为30~45mmHg，持续时间30~40S。推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐级别：C级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级)推荐意见10：病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的病人应采用30~45°半卧位（推荐级别：B级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：机械通气的病人应采用45°半卧位（推荐级别：C级）
证据级别、推荐级别↑机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。
原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失,胃内容物返流误吸,导致VAP。
研究:<30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。半卧位可显著降低VAP的发生。
适应症:除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP的发生。
推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度病人，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）
PaO2/FiO2≤88mmHg；SAPSⅡ>49分
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：推荐级别E级
推荐意见13：对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）
对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。
以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。Ramsay评分推荐意见14：对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）
危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。药物治疗高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的ALI/ARDS病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。
在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对/病人是有利的。推荐意见16：存在低蛋白血症的病人，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级）推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：B级）

3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的预防和早期治疗作用，结论糖皮