病史采集、病例分析.ppt

第一部分：病史(bìnꞬshǐ)采集

1.根据主诉及相关鉴别诊断问诊
①病因：病因简要描述
诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等
②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位(bùwèi)、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系
③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状
④全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态
2.诊疗经过
①医院就诊及检查情况
②服药情况及其疗效1、男，48岁，间歇性头晕、头痛(tóutòng)2年
诊断：高血压病2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛(téngtòng)1个月。
诊断：风湿性关节炎3、男，20岁，咯血，伴发热(fārè)1个月
诊断：肺结核4、男，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
诊断(zhěnduàn)：尿路结石5、男，20岁，发热伴鼻塞(bísāi)2天
诊断：急性上呼吸道感染6.男，5岁，颜面(yánmiàn)水肿2天。

初步诊断：急性肾小球肾炎7、女，30岁，农民(nóngmín)，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
诊断：一氧化碳中毒8、男，56岁，巩膜(gǒngmó)、皮肤黄染1个月
诊断：梗阻性黄疸（胰头癌）9、女，30岁，多食、消瘦伴心悸3周
诊断(zhěnduàn)：甲状腺机能亢进症10、男，2岁，高热2天，惊厥发作半小时
诊断：上呼吸道(shànghūxīdào)感染，高热惊厥，单纯型11、女，65岁，突然头痛、昏迷4小时(xiǎoshí)
诊断：急性脑出血12、男，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难(hūxīkùnnán)。
初步诊断：外伤性气胸第二(dìèr)部分：病例分析诊断：全，主次有序
诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出
鉴别(jiànbié)诊断：围绕着病变的部位及特征写出几种疾病
进一步检查
治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目女，67岁，多饮、多食、消瘦10年，下肢浮肿伴麻木、针刺样疼痛，感觉(gǎnjué)减退1月，降糖治疗好转。1年来视物模糊，检查“白内障，视网膜有新生血管”。
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别诊断(zhěnduàn)1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛，皮下气肿，左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，左心(zuǒxīn)界叩诊不清，心律整，心音较弱，腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别诊断
1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）
4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常(fǎncháng)呼吸等）女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛，昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经(tòngjīng)，末次生产4年前，带环3年。
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别诊断(zhěnduàn)
1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3、内科腹痛：急性肠炎、菌痢男，55岁，右侧腰痛伴血尿3月，呈持续性胀痛，伴尿急、尿频、尿痛。2年来有时双足趾红肿痛(zhǒnɡtònɡ)，疑“痛风”
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别(jiànbié)诊断
1、输尿管肿瘤
2、阑尾炎
3、尿路感染男，42岁，6小时前因盖房，不慎跌落(diēluò)，右腰撞一根木头上，右腰腹剧烈疼痛伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程血尿伴血块。
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别诊断
1、肝脏破裂：通过体检，B超检查可排除(páichú)
2、肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体女，25岁，1年前头晕、乏力，面色苍白，1个月来加重伴心慌，进食、体重、二便正常(zhèngcháng),无胃病史。结婚半年，月经初潮14岁，7天／27天，末次月经半月前，近2年月经量多。
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别(jiànbié)诊断1.慢性病贫血2.海洋性贫血3.铁幼粒细胞贫血男，9岁，3周前咽部不适，咳，无发热，近1周眼睑浮肿，晨起明显，尿量减少，200～500ml／d，尿色红。血压增高(zēnggāo)，无关节痛、皮疹及口腔溃疡，体重3周增加6kg。
诊
断
及
诊
断
依
据二、鉴别诊断1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病(shènbìnɡ)4.急进性肾小球肾炎