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县级公立医院改革的实践与探索

摘要：县级公立医院改革是深化医药卫生体制改革一项重要任务，延庆县医院作为北京市唯一一家全国县级公立医院改革试点单位，于2014年12月28日零时正式实施医药分开，迈出了公立医院改革最重要的一步。同时采取一系列措施创新医院管理模式，提升医院服务能力，加强上下联动，推进分级诊疗，完善医院内部考核与奖惩机制、加强人才培养，保障县级公立医院改革各项工作的同步推进与协同发展。

关键词：县级公立医院；改革；实践；探索
中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1006-1959（2017）19-0004-02
延庆作为全国第一批311家县级公立医院综合改革试点县，在国家和北京市医改相关部门的指导和支持下，按照国家关于县级公立医院综合改革的意见稳步推进。延庆县医院是延庆地区唯一一家二级综合医院，以破除“以药补医”机制为关键环节，于2014年12月28日零时正式实施“医药分开”改革，并统筹推进医联体及分级诊疗制度建设，重点加强人才、技术、学科等核心能力建?O。本研究旨对延庆县医院医改进展情况进行评述，总结经验和教训，为进一步推动北京市公立医院改革提出建议。
1县级公立医院改革总体进程
1.1破除“以药补医”，建立医院运行机制
破除以药补医，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则调研，完成取消药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费改革。门诊医事服务费按医师级别分级定价，门诊普通与主治医师30元、副主任医师50元、主任医师70元、国内知名专家90元，急诊医事服务费50元，医保、新农合定额支付门诊医事服务费28元、急诊48元；住院医师服务费每床每天60元，由医保与新农合按比例支付。
改革启动以来，医院运行平稳，医药分开改革按照“平移转换”、控制医疗费用过快增长、政府对医院补贴未增加，医院收益不减少，群众负担得减轻的改革思路，初步呈现出“三降、三升”的改革效果，促进医疗卫生事业良性健康发展。①患者就医药品费用较以往最高降低15%，其中长期用药的慢性病患者医药费用支出明显减少。政府通过加强基本医保、大病保险、应急救助、医疗救助和商业保险等多重保障制度的衔接，增加对医保和新农合的投入，持续提升群众医疗保障水平。②患者选择基层社区卫生服务中心就诊的趋势上升，选择县级医院就诊的趋势下降，医务人员服务质量提升。③随着医事服务费的实施，县医院专家号率由2014年的19.3%降至2015年的6.9%，下降12.4%。有93%的门诊患者倾向普通门诊，医院普通门诊人次占比上升，专家门诊人次占比下降，不仅有效引导患者有序就医，而且使专家能有更多的时间为有疑难杂症的患者提供服务。
1.2创新管理模式，提升医院管理能力
1.2.1探索三级医院托管县级医院新模式在分级诊疗及医联体政策引导下，医疗机构间通过纵向或横向的医疗资源整合，不断进行着合作、联合、兼并等模式的探索，2015年延庆县政府与北京大学第三医院签订合作共建协议并组建理事会，任命执行院长，合理界定政府和公立医院责权关系，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权。理事会负责审议北医三院延庆医院发展规划、年度财务预决算、基本建设项目、大型仪器设备购置、大额资金使用、高值固定资产处置、运营情况监督等重大事宜。
1.2.2加强重点学科及人才队伍建设依托三级医院优质资源，以重点学科建设为核心，从院与院、科与科、人与人3个层面，加强学科带头人、业务骨干对延庆医院的支持力度，聘任总院科室主任到延庆医院任职，“扶学科、带人才、传技术、帮管理”，将精湛的医疗技术、规范的诊疗方法、丰富的管理经验传递下去[1]。建立总院专家出诊常态化机制，由骨科、消化科、介入血管科、心血管科、泌尿外科、胸外科、风湿免疫科、血液科、肾内科、耳鼻喉科、皮肤科、内分泌科、儿科等科室组成的专家定期来延庆出诊、手术，制定相应补偿和管理制度，形成长效机制，以解决延庆及京西北地区百姓看病难、看专家难的问题。
1.3创建上下联动机制
1.3.1加强区域医联体建设县卫计委牵头组建延庆县医院医联体，覆盖区域内7家社区卫生服务中心，通过将社区卫生服务中心全科医师与县医院专科骨干医师捆绑，结成无缝衔接的技术协作团队，借助手机微信平台实现实时的医疗咨询、业务指导；针对山区群众就医不便，医联体内部建立山区巡诊服务新机制，成立山区巡回医疗队定期巡诊；与影像条件具备的社区卫生服务中心开展远程影像报告审核工作，基层放射科医师对患者报告进行初写后上传至上级医院，上级医师审核后将报告返回，让患者在社区就能享受到延庆医院专家的服务，保障了影像科报告质量，同时也提高了社区卫生服务中心医师的技术水平，实现了区域内医疗资源的互补与共享。
1.3.2搭建分级诊疗管理平台通过实行网络电话分时段预约挂号、医生手机微信平台等多种方式，实现二级与一