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妊娠滋养细胞肿瘤.ppt

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妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 根据组织学可分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）及上皮滋养细胞肿瘤（ETT）。前一种为良性，后四种又称妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 分类滋养细胞葡萄胎的形成与绒毛滋养细胞异常有关 绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关 胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮滋养细胞肿瘤分别与种植部位IT和绒毛膜型IT异常有关人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细胞合成，其生物免疫学特征主要由β链决定 正常妊娠后，受精第7天便可开始分泌hCG，孕8-10周达高峰，持续1-2周后逐渐下降 葡萄胎时，滋养细胞高度增生，血清中hCG滴度通常高于正常孕周正常值葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，也称水泡样胎块 可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎 典型症状：停经后不规则阴道出血，腹痛，妊娠剧吐严重且出现早，体格检查时子宫异常增大，变软，不能触及胎体，不能听到胎心。较早出现妊高征，双侧卵巢黄素化囊肿及甲状腺功能亢进征象。典型超声表现为宫内充满不均质或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则成“蜂窝状”。 hCG通常高于相应孕周的正常妊娠值。并且在停经后8-10周，随着子宫增大仍继续持续上升 首选清宫术预防性化疗不作为常规应用 高危：hCG>100,000mIU/ml 明显大于停经月份 卵巢黄素囊肿直径>6cm 化疗方案为单药，hCG正常后停止化疗 时机为清宫前2-3天或清宫时 80%不需化疗，预防性化疗或辅助化疗仅适用于无法随访的患者 切除子宫不能改善预后。 hCG：每周一次，直到正常。正常后，每周一次*2，每月一次*6，每二个月一次*6 避孕，口服最佳，不推荐宫内节育器 hCG呈对数性下降，可随访6个月后妊娠 继发：60%葡萄胎，30%流产（自然和人工），10%足月妊娠或异位妊娠 GTN组织学诊断：继发于葡萄胎排空后6个月内多为侵蚀性葡萄胎，1年以上多为绒癌，0.5-1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，时间间隔越长，绒癌的可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠则为绒癌。 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑GTN。 GTN可没有组织学诊断，hCG水平是主要依据，影像学不是必要的 若在子宫肌层或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎 若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌 当原发灶和转移灶诊断不一时，任一组织切片内发现绒毛结构，均诊为侵蚀性葡萄胎 hCG测定至少4次呈平台状态或更长；连续测定hCG升高至少持续2周或更长 胸片提示肺转移 需排除妊娠物残留和再次妊娠 足月妊娠、流产、异位妊娠后4周以上血清hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠 组织学诊断 治疗前必要检查： 全面体格检查，注意有无阴道转移 连续数周测定血清hCG 血常规，肝肾功，凝血项 胸片，头MRI或CT，肝CT 如有子宫出血，若诊断明确，一般不刮宫 低危GTN包括无转移的妊娠滋养细胞肿瘤以及肺转移，WHO评分≤6分的FIGO分期Ⅰ-Ⅲ期者。 FIGO推荐的化疗方案主要是单药化疗，包括MTX或Act-D5天疗法和脉冲式给药。2周为1疗程。国内常用5-Fu。 单药脉冲失败后，可改为原药5天疗法 停止化疗指征：hCG首转阴后（恶性细胞数小于105）应至少再化疗1个疗程，通常2-3疗程，尤其是hCG下降缓慢或病灶广泛的患者 随访：第一年每月1次，1年后每3月1次，直至3年。以后每年1次，共5年。 转移性GTN在化疗停止12个月后才可以妊娠 高危GTN指WHO评分≥7分的FIGOⅠ、Ⅱ、Ⅲ期GTN患者或Ⅳ期GTN患者 FIGO推荐首选EMA-CO方案。也可先MAC方案。国内常用5-Fu+KSM方案 疗效评估：在每疗程结束至18天内，血hCG下降1个对数称为有效 停止化疗指征：hCG首转阴后应另加3个疗程的化疗，而且至少第一个疗程需联合化疗。 对病变范围广泛的晚期患者，FIGO强调初始化疗时应降低剂量，以免发生危及生命的并发症。 EMA-CO或联合化疗后复发的GTN，可给予EMA-EP方案 耐EMA-EP者，可TP，TE，BEP方案。 90%肺转移病灶应用全身化疗后可完全缓解 对少数局限于一叶的耐药病灶，可考虑肺叶切除。 对孤立、耐药病灶，可考虑放疗，DT40Gy 多发生在阴道前壁尿道周围，破溃后可引起大出血，也易感染。 一般全身化疗1-2个疗程后可完全消失 有较大的破溃出血，可在全身化