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抗生素脑病主要内容 1选题意义抗生素临床应用非常广泛,在治疗感染性疾病起 着不可替代的作用,特别是在重症患者合并感染 的治疗中无疑是 另一方面它也是双刃剑,如果应用不合理,超大剂量,超长时间应用,就会产生不良反应,菌群失调,二重感染,细菌耐药,产生超极细菌。还会对患者产生不同程的危害,严重可危及生命,无疑是据医学心希望快讯2011年2月份发表的第 三期报道,中华医学会行为医学分会主任委 员杨志寅近日披露,中国内地每年约有20万 人死于药物不良反应,其中滥用抗生素造成 的死亡占有相当比例。目前住院患者中抗生素使用高达70%,其中约80%以上属于滥用抗生素。近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多,因此正确认识和处理抗生素脑病有着非常重要的实际意义。 1病例 患者男,61岁。尿毒症血液透析治疗12年,肝 硬化8年,发热2周,意识障碍2天于2008年3月入院。 入院前2周发热,体温高达39℃,咳嗽,咳黄痰,曾用头孢曲松钠日3g静点11天,2天前出现意识障碍躁动继之嗜睡,近1天昏迷来院。 查体:T37.5℃,P90次/min,R20/min,BP110/70 mmHg肝病面容,浅昏迷。颈强直(—)。巩膜黄染。 双肺明显湿啰音。心界向左下扩大,心前 区闻及3/6级收缩期杂音。心律绝对不整, 心率118次/min。脾肋下1cm,质硬。腹水征 阳性。双下肢轻度水肿。 血常规WBC3.1×109/L,Hb113g/L, plt39×109/L。 血气分析PH7.44,PO255mmHg,PCO225mmHg,HCO3-17mmol/L,BE-5mmol/L。生化ALT105IU/L,AST253IU/L,血NH3103mmol/L,TB47.3μmol/L,ALB29.8g/L,GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L, SCr640.3μmol/L,UA688μmol/L. 血Glu5.46mmol/L,离子正常。心电图快速房颤。CT示脑萎缩,脑白质变性。 诊断 尿毒症 肝硬化、门脉高压 肺内感染、Ⅰ型呼衰 心律失常—房颤 昏迷待查? 治疗复查48小时后停CVVH。病人再次出现发热T37.8℃-38.3℃,逐渐嗜睡27小时后再次昏迷。更换头孢吡肟为美洛培南0.5gQ8h静脉注射,于48小时后再次行CVVH,3小时后病人意识再次转清。多巴胺静点维持下血压稳定,共39小时CVVH结束。血压稳定,8小时后停多巴胺静点。间歇34小时后改为间歇血液透析。 2讨论(2)该病人意识障碍的原因,临床资料排除了水电解质紊乱,脑血管病变、高血压脑病、糖尿病并发症,中枢系统感染、失衡综合征、尿毒症脑病。病人肝硬化门脉高压,高胆红素血症,血氨明显增高,因低血压应用CVVH后病人意识转清,血氨明显下降,间歇期再次昏迷,排除了肝性脑病。再CVVH,更换了抗生素为美洛培南0.5gQ8h静脉注射,于48小时后再次行CVVH,3小时后意识好转。 意识障碍的原因抗生素脑病2脑病概念 各种原因引起的大脑功能障碍,而出现神经精神系统症状的综合症。 表现为轻者头晕头疼,兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞。 严重者表现躁狂,腱反射亢进,肌肉震颤,抽搐、癫痫大发作以及嗜睡、昏睡、昏迷等症状。 抗生素脑病 由抗生素中毒(过量) 引起的神经精神系统症状的综合症。 3常用药物 喹诺酮类抗生素 β-内酰胺类抗生素(头孢菌素) 碳青酶烯类 抗真菌、抗病毒 4临床表现: 头孢菌素类抗生素脑病特点 从开始使用抗生素到出现神经精神症状2~14天 应用抗生素原因多为感染 几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者。 个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰。头孢菌素类抗生素性脑病头孢吡肟与正常给药方案比较,肾功能不全成人患者的推荐给药方案Ccr=(140-年龄)*体重(kg)/72*Scr(mg/dl) 女:Ccr=[(140-年龄)*体重(kg)/72*Scr(mg/dl)]*0.85 女:Ccr=1.04*(140-年龄)*体重(kg)/Scr(μmol/l) 男:Ccr=1.23*(140-年龄)*体重(kg)/Scr(μmol/l) 5发生机理 β-内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从 肾脏排泄,因肾衰竭药物排泄速率减慢,血浆半衰期延长,故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症5发生机理5发生机理5发生机理5发生机理5发生机理5发生机理5发生机理临床上其发生机制尚不明确可能是 1CRF致抗生素排泄减少 2低蛋白血症使游离血药浓度升高 3代谢性酸中毒的存在使酸性药物(如头孢菌素)的血清游离水平升高。 4尿毒症毒性物质影响了微血管的内皮细胞代谢,造成微循环障碍,同时也使血脑屏障受损,而在炎症状态时血脑屏障的通透性可增加 5从而使脑脊液中药物浓度