脊柱结核的诊断与治疗.ppt

脊柱结核的诊断与治疗临床病例1
男性，50岁，腰痛伴双下肢疼痛麻木3个月，伴有午后发热，一般为37.5～38.2摄氏度，夜间易出汗，无消瘦及夜间痛，无胸痛咳嗽，曾诊断为腰椎间盘突出症，经理疗、按摩等治疗无效。体格检查：腰部正中压痛，腰3叩痛，前屈后伸均受限，局部无红肿，未触及包块，双下肢膝关节以下感觉减退，伸膝肌力3～4级，反射无异常。

考虑可能的诊断是？图1.患者腰椎X线一、脊柱结核的流行病学特点

脊柱结核是一种继发性结核病，病原菌主要是牛型分枝杆菌。
多数经血液途径传播，少数为消化道结核。
脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，约为50％。
以往多见于儿童，近年来青壮年发病居多。
一、脊柱结核的流行病学特点
儿童脊柱结核流行特点
儿童脊柱内的纤维环和终板软骨存有相对丰富的血管和淋巴管，和成人相比，结核分枝杆菌更容易在不同节段播散。
儿童脊柱前方的椎前筋膜和骨膜与椎体连接相对松弛，如形成寒性脓肿更易在椎体前方的潜在腔隙内扩散，累及的节段数更多。
儿童处在生长发育期，脊柱受累多以前中柱为主，且椎体前后发育不均衡，和成人相比更容易发生后凸畸形。
39%儿童脊柱结核发展为进展性后凸畸形，3%患儿的后凸畸形角度>60°。一、脊柱结核的流行病学特点
好发部位
腰椎结核最为多见，其次是胸椎、颈椎。
绝大数发生于椎体，附件结核少见，仅有1％～2％。
发病基础
脊柱椎体以松质骨为主，椎体滋养动脉为终末动脉。
脊柱负重大，肌肉附着少，易受劳损有关。
二、脊柱结核基本病理改变

增殖（Hyperplasia）性病变：结核结节形成
渗出（Exudation）性病变：寒性脓肿
坏死（Necrosis）性病变：干酪样坏死
二、脊柱结核基本病理改变

寒性脓肿
椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两侧，两侧和前方比较多见。
脓液将骨膜掀起，可沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数个椎体边缘都出现骨侵蚀。还可向后进入椎管，压迫脊髓和神经根。
流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。脊柱结核寒性脓肿流注途径二、脊柱结核基本病理改变
脊柱结核按原发部位可分为：
边缘型：常见于成人，病变位于椎体的上下缘，椎间盘破坏是其特征。
中心型：多见于10岁以下的儿童，病变起于椎体的中心部，一般只侵犯一个椎体。
骨膜下型：多发生在椎体前缘，表现为多个椎体前缘出现散在的、表浅的破坏病灶。
附件型：指病变发生于棘突、横突、椎板或上下关节突关节，多为溶骨性破坏。三、脊柱结核临床表现
全身症状
发病多缓慢，早期无明显症状，活动期可出现低烧、盗汗、乏力、贫血、食欲下降、体重减轻，小儿性情急躁，夜啼。
混合感染，则全身中毒反应严重。
可并发截瘫
三、脊柱结核临床表现
并发截瘫
早期截瘫原因：
结核性物质、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失稳定压迫脊髓，及脊髓的血管病变。
晚期截瘫原因：
病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，脊髓局部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。三、脊柱结核临床表现
并发截瘫
胸椎及颈椎：上运动神经元性损害
胸腰段：上、下运动神经元混合性损害
腰椎：下运动神经元性损害
急性瘫痪：病变活动期，较重
迟发瘫痪：后凸畸形，逐渐缓慢发生三、脊柱结核临床表现
局部症状
局部疼痛：最先出现的症状，痛点多固定于脊柱病变阶段的棘突或棘突旁，有时存在放射痛。
角状后凸畸形
姿势异常和功能异常
三、脊柱结核临床表现
体征
病变部位的局部压痛、叩击痛
局部角状后凸畸形：腰椎结核后凸畸形并不明显。
腰椎活动受限：被动体位、拾物试验阳性。
冷脓肿：腰三角、髂窝或腹股沟可看到或摸到脓肿。
神经损害时：感觉减退平面，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳性四、脊柱结核影像学表现
脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。
脊柱侧弯、后凸
腰大肌脓肿影四、脊柱结核影像学表现
四、脊柱结核影像学表现
四、脊柱结核影像学表现
四、脊柱结核影像学表现
脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。
脊柱侧弯、后凸
腰大肌脓肿影四、脊柱结核影像学表现
脊柱CT表现：单个或多个椎体呈圆形或不规则形骨质破坏，边缘毛糙不整齐。
病变的精确位置
椎旁脓肿
病变在椎管内外
比较早期发现病变和范围
制定手术方案四、脊柱结核影像学表现四、脊柱结核影像学表现四、脊柱结核影像学表现四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现：MRI检查中，椎体骨质破坏表现为T1WI呈中、低信号，T2WI呈高信号椎旁脓肿。椎旁脓肿表现为T