胫骨平台骨折PPT医学课件.ppt

胫骨平台骨折概述解剖特点膝周围韧带膝周围韧带常见入路的解剖学基础横截面腓骨头对胫骨后外侧平台的遮盖占较大比例，超过50%。受腓骨头遮挡，后外侧平台经后外侧入路显露及钢板固定较为困难。腓骨头与后外侧柱形成复合体：骨性、韧带
流行病学膝关节屈曲或半屈曲时遭受外翻和轴向联合暴力；屈曲位胫骨平台负重受力点后移，股骨外侧髁撞击胫骨平台后外侧，导致该部骨折。
骨折线始于冠状面，主要累及胫骨平台后部。致伤暴力很大时，还可能损伤腘血管和交叉韧带。
Schatzker分型水平位CT层面
A为胫骨结节，O为胫骨棘连线中点，C为腓骨头前缘，B为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB分割为外侧柱、内侧柱及后柱目前尚无一种分型可以涵盖所有类型的胫骨平台骨折；Schatzker分型的缺陷是不能很好的评估涉及平台后侧的骨折；
三柱分型在CT基础上得出，有效弥补了Schatzker的缺陷，但缺乏软组织的分析1.病史：暴力方向，强度，受伤体位及部位；
2.临床表现：症状及体征
注意是否合并全身表现及血管神经损伤
3.影像检查：
常规患膝关节X线正侧位，
CT在胫骨平台后外侧柱骨折诊断中必不可少；
怀疑合并韧带损伤时行MRI，关节镜检查；
根据腘动脉损伤情况行CTA检查；治疗目标：
1、获得平整的关节面
2、正常的力线
3、稳定的坚强关节、充分的软组织愈合
4、功能范围的活动
5、最终避免继发退行性骨关节炎手术适应证后外侧柱骨折生物力学分析：后侧“T”型支撑钢板固定强度最大。临床及研究表明：
坚强后外侧柱的支撑固定有利于后外侧复合体的愈合，有利于膝关节的支撑。1.膝后正中“S”入路；
2.膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路；
3.腓骨小头上入路
4.经腓骨截骨入路
5.经（改良后）前外侧入路
6.后外侧入路
7.经膝关节后外侧入路
8.改良外侧入路

1.膝后正中“S”入路
膝后正中“S”入路优点

（1）可同时显露后内，外髁，对复位，植骨及内固定提供良好操作空间。
（2）可同时处理半月板后角损伤及重建后交叉韧带。
（3）可同时处理腘动静脉及胫神经损伤。2.膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路
膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路优点

（1）切口髁满足检测侧卧漂浮体位手术，根据术中需要可调整体位。
（2）无需二次消毒，不增加手术时间，避免切口感染风险。
（3）该入路经肌间隙手术，手术创伤小。
（4）暴露充分，手术操作空间广，利于复位，植骨及术后早期锻炼。膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路缺点

（1）皮下剥离过多易致皮瓣坏死。
（2）后外侧暴露范围不能过多向远侧延伸，以免损伤胫前动脉。
（3）骨折愈合后内固定取出时，经此入路软组织粘连重，显露困难。解剖学标志
A为腓骨小头关节面上缘；
B为胫骨平台关节面水平线与外侧副韧带内侧缘交点；
O为胫骨平台关节面外侧缘。腓骨小头上入路
紧贴外侧副韧带前缘取纵行切口，向上止于关节间隙上方2cm，向下经腓骨小头上缘逐渐向前致胫骨结节外侧缘1cm，止于胫骨结节止点下方2cm左右。切开皮肤皮下组织，沿外侧副韧带前缘切开深筋膜，切口下段沿骨面剥离附着胫前肌群止点，直至腓骨小头关节面。屈膝60度，继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。拉钩将外侧副韧带，腘肌腱向后牵开，稍内旋内翻胫骨，即可显露胫骨后外侧髁。在沿外侧半月板下方横行切开关节囊，将半月板向上牵拉，暴露整个外侧平台关节腔及塌陷骨折端。术区暴露情况
A：牵拉向上的半月板；
B：塌陷的胫骨后外侧髁骨折端；
C：翻开的胫骨外侧骨板；
D：向后牵开的外侧副韧带。腓骨小头上入路优点

（1）入路安全，避开重要结构，无血管神经损伤风险，对关节稳定性无影响。
（2）无需解剖血管神经及肌肉，手术时间短，创伤小，出血少。
（3）可完整显露外侧关节腔及半月板，根据情况探查处理半月板损伤。
（4）合并前交叉韧带损伤，外侧副韧带损伤可经此入路处理，胫骨上段骨折可经该入路有效复位固定。
（5）直视下确定关节复位情况及检测螺钉是否进入关节腔。
（6）对复杂胫骨平台骨折，通常在内侧增加一切口即可解决所有问题，避免切口过多皮肤坏死。
（7）骨折愈合后，内固定取出方便。4.经腓骨截骨入路：骨折线延伸
术后1月复查经腓骨截骨入路优点

暴露充分，可达满意复位及固定。
经腓骨截骨入路缺点

（1）操作复杂，手术时间及出血量无明显优势。
（2）后期内固定取出比较困难。
（3）随访时间短，该入路优越性须长时间，大样本研究证实。5.经（改良后）前外侧入路
术前术中术后6.后外侧入路
后外侧入路优点

（1）后外侧入路避开重要血管神经，骨折端暴露满意，可直视下复位。
（2）钢板从后向前固定骨折，确保骨折垂直面的稳定及充分支撑固定，尤其适用于骨质疏松患者。
膝关节线上方1cm切口，弧形向下绕过腓骨小头，沿腓骨中部向下切开至关节线下7～8c