糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2 (1).doc

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息：
医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无
门诊/住院病历号：____________________
姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______
身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm
婚姻状况：未婚FORMCHECKBOX
已婚FORMCHECKBOX
丧偶FORMCHECKBOX
分居或离婚FORMCHECKBOX

居住地区：省份_______城市FORMCHECKBOX
 乡村FORMCHECKBOX

文化程度：文盲/半文盲FORMCHECKBOX
小学FORMCHECKBOX
初中FORMCHECKBOX
中专/技校/高中FORMCHECKBOX
大专及以上FORMCHECKBOX

吸烟：是/否/已戒烟
饮酒：不/偶尔/经常
家庭人均年收入：______元
糖尿病确诊时间：____年___月___日
糖尿病家族史：有/无
糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/
周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂
最近半年是否有低血糖反应：无FORMCHECKBOX
有FORMCHECKBOX
若有请记录发作频率____次/（天/周/月）
近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/LFORMCHECKBOX
未测
早餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX
未测
午餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX
未测
晚餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX
未测
最近三个月HbA1c：____%FORMCHECKBOX
未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
当前治疗：口服降糖药否FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX
（若选是，请选择口服药类型）
双胍类FORMCHECKBOX
α糖苷酶抑制剂类FORMCHECKBOX
磺脲类FORMCHECKBOX

格列奈类FORMCHECKBOX
噻唑烷二酮类FORMCHECKBOX
DPP-IV类FORMCHECKBOX

胰岛素否FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX
（若选是，请选择胰岛素类型）
短效胰岛素FORMCHECKBOX
中效胰岛素FORMCHECKBOX
预混胰岛素FORMCHECKBOX

速效胰岛素类似物FORMCHECKBOX
长效胰岛素类似物FORMCHECKBOX

胰岛素使用剂量______U/日
GLP-1否FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX

使用剂量______/日
职业：行政机关FORMCHECKBOX
事业单位FORMCHECKBOX
企业FORMCHECKBOX

自由职业者FORMCHECKBOX
农民FORMCHECKBOX
学生FORMCHECKBOX
其他______
劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件1

Ⅱ饮食知识认知：
1.您认为您的理想体重是（）kg
2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）
A.是B.否

3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal

您是否知道平衡膳食宝塔
A.知道B.不知道

5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？
A.是B.否
如果知道：比例应该是多少？
碳水化合物%
蛋白质%
脂肪%

6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？
A.应占到每天总摄入热量的50-60%
B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃
C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以

7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？
A.小于3两B.3-4两C.4-5两D.5-6两E.6-8两F.8两以上

8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？
A.应占到每天总摄入量的15-20%？
B.蛋白质热量高，尽量少吃
C.蛋白质对身体好，应该尽可能多吃
D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少

9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？
A.小于1两B.1-2两C.3-4两D.5-6两E.6两以上
说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。

10.您认为糖尿