糖尿病患者饮食调查问卷.doc

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm婚姻状况：未婚FORMCHECKBOX
已婚FORMCHECKBOX
丧偶FORMCHECKBOX
分居或离婚FORMCHECKBOX
居住地区：省份_______城市FORMCHECKBOX
乡村FORMCHECKBOX
文化程度：文盲/半文盲FORMCHECKBOX
小学FORMCHECKBOX
初中FORMCHECKBOX
中专/技校/高中FORMCHECKBOX
大专及以上FORMCHECKBOX
吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无FORMCHECKBOX
有FORMCHECKBOX
若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/LFORMCHECKBOX
未测早餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX
未测午餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX
未测晚餐后2小时血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX
未测最近三个月HbA1c：____%FORMCHECKBOX
未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX
（若选是，请选择口服药类型）双胍类FORMCHECKBOX
α糖苷酶抑制剂类FORMCHECKBOX
磺脲类FORMCHECKBOX
格列奈类FORMCHECKBOX
噻唑烷二酮类FORMCHECKBOX
DPP-IV类FORMCHECKBOX
胰岛素否FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX
（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素FORMCHECKBOX
中效胰岛素FORMCHECKBOX
预混胰岛素FORMCHECKBOX
速效胰岛素类似物FORMCHECKBOX
长效胰岛素类似物FORMCHECKBOX
胰岛素使用剂量______U/日GLP-1否FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX
使用剂量______/日职业：行政机关FORMCHECKBOX
事业单位FORMCHECKBOX
企业FORMCHECKBOX
自由职业者FORMCHECKBOX
农民FORMCHECKBOX
学生FORMCHECKBOX
其他______劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）A.是B.否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal您是否知道平衡膳食宝塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例A.是B.否如果知道：比例应该是多少碳水化合物%蛋白质%脂肪%6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）A.小于3两两两D.5-6两E.6-8两两以上8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理A.应占到每天总摄入量的15-20%B.蛋白质热量高，尽量少吃C.蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）A.小于1两两两D.5-6两E.6两以上说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。10.您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪A.应占到每天摄入总量的25-30%B.脂肪升高血脂，尽量少吃C.只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油（此处可出示食物图谱）<1两B.1-2两C.