港城康复医院康复入院评估表.docx

张家港港城康复医院
康复患者入院评估表
姓名：性别：年龄：民族：宗教：科室：床号：住院号:
入院日期：资料提供人/关系：
联系电话：
目前诊断：
（一）一般情况（在相应的序号上打勾）
1.婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）再婚（5）丧偶
2.居住类型（1）独居（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）
3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他
4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差
（2）人均面积：㎡
（3）宠物：①猫狗②鸟③其他
5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他
（2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他
6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他
7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他
8.医疗费支付方式（1）自费（2）居民医保（3）职工医保（4）工伤（5）商业保险
9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）
（二）健康状况（对有问题者在序号上划勾）
1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg⑨体位⑩步态。
2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡/压疮：部位⑦黄染⑧未发现明显异常
3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限⑦未发现明显异常
4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜⑦未发现明显异常
5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕⑥未发现明显异常
6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞⑦未发现明显异常
7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾⑩未发现明显异常
8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛⑥静息呼吸次数⑦呼吸节律⑧胸廓形态⑨叩诊⑩听诊⑪肺功能
9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸⑥叩诊⑦听诊⑧静息心率⑨静息血压⑩心功能⑪6分钟步行能力⑫心率变异率
10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻⑧腹部形态⑨叩诊
11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急⑩叩诊、触诊
12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血
13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难
14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍⑧颅骨缺损⑨脑出血后或梗塞后⑩脊髓损伤
15.运动系统：①肌肉萎缩②脊柱四肢形态③肢体残缺④活动减少⑤歩态不稳/常跌倒⑥关节强硬⑦坐姿失衡⑧肢体震颤⑨使用助行器
16、辅助检查：血常规：①异常②无异常,尿常规：①异常②无异常,粪常规：①异常②无异常,血脂：①异常②无异常,血糖：①异常②无异常,肝功能：①异常②无异常,肾功能：①异常②无异常,电解质：①异常②无异常,凝血因子：①异常②无异常,血气：①异常②无异常,其他：①异常②无异常,心电图：①异常②无异常,全胸片：①异常②无异常,CT:①异常②无异,MRI:①异常②无异常,DWI/PWI:①异常②无异常,DSA:①异常②无异常,彩超：①异常②无异常,其他：①异常②无异常。异常者详见病历内报告单
（三）慢性病及其他病史情况（在已确诊病名序号上划勾）
1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15.外伤手术史16.输血史17.传染病史18.药物过敏史19.其他
（四）言语吞咽、认知及心理评估（对有问题者在序号上划勾）
1.言语:①正常②障碍
2.吞咽:①正常②障碍③鼻饲
3.记忆功能①正常②障碍
4.认知功能
意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷
情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠
决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定
（五）日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）（在相应的分数上打勾）
1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋1050
2.进食1050
3.仪表：洗脸、梳头、剃须50
4.入厕1050
5.沐浴50
6.变换座位及卧位151050
7.走动（可用助行器）151050
8.上楼梯1050
9.排尿控制1050
10.排便控制1050
总分：（）（评价标准：参照评定表的说明）
（六）、高危因素
主要危险因素

潜在危险因素

社会经济/心理行为因素

年龄