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常见心血管急症诊治简述.ppt

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常见心血管急症的诊治常见心血管急症病因 心肌收缩力严重受损： 急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高： 重度高血压 左室舒张期容量负荷过重： 急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水肿临床表现 肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰 血压先升高，后降低 心源性休克诊断 临床表现 实验室检查：确定病因 心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？…… 胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层…… 血气分析 超声心电图 其他检查：如冠脉造影一般治疗 建立静脉通道：2条以上 监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管 氧疗和通气支持：维持SaO295%~98%水平 高流量氧经乙醇(30%～70%)雾化吸入 无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者药物治疗 吗啡:3mg～5mgiv，必要时还可重复一次 作用：解除焦虑 扩张血管 缓解呼吸困难药物治疗 速尿:40mg～80mgiv，必要时还可重复使用 作用：降低血容量 减轻左心前负荷 降低动脉压药物治疗 血管扩张剂：降低心脏前、后负荷 硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者 舌下含服或静脉给药 硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者 由0.2µg/kg·min开始静脉滴注 逐渐加量至10µg/kg·min 药物治疗 洋地黄类正性肌力药 西地兰：剂量0.2～0.4mgiv，必要时还可重复使用药物治疗 非洋地黄类正性肌力药 多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量0.5～10µg/kg·min 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量2～15µg/kg·min 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量5～20µg/kg·min 肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.05~0.5µg/kg·min的速度滴注药物治疗 ACEI或ARB -受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用 急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用 慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用非药物治疗 主动脉内气囊反搏(IABP)： 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用高血压急症高血压急症高血压急症心律失常心律失常窄QRS波心动过速的急性期治疗 迷走神经刺激 静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选 食管超速起搏终止心动过速 血流动力学不稳定者立即直流电转复窄QRS波心动过速药物治疗 控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类： ①主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷 ②同时抑制房室结快径逆传和旁道传导： ⅠA、ⅠC类药 ③同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导： Ⅲ类药常用药物： ①异搏定5MG+GS20ml,iv(>5min),15min后重 复,总量<20mg ②心律平70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～ 20min后重复,总量<350mg ③ATP10～20mg+GS2ml,iv(<5s),间隔5分后重复 2-3次 ④西地兰0.4mg+GS20ml,iv,2h后重复0.2-0.4mg ⑤胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～ 40ml,iv,15～30min后重复,总量<10mg/kg药物选择原则： ①无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、ATP、亦可选用心律平 ②伴有低血压、心衰者，首选同步电复律。药物首选西地兰、ATP、不宜选用负性肌力药物：钙拮抗剂、心律平。无高血压，冠心病可选用甲氧胺 ③伴有高血压、心绞痛，首选β受体阻滞剂：艾司洛尔，钙拮抗剂：地尔硫卓 ④伴病窦者，宜在临时起博器或插入食道电极起博下给药，首选食道调搏药物选择原则： ⑤伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：ATP、心律平，首选钙拮抗剂 ⑥婴幼儿首选ATP或β受体阻滞剂：艾司洛尔，次选钙拮抗剂 ⑦孕妇首选兴奋迷走神经的方法或食道调搏终止，药物宜首选西地兰，次选钙拮抗剂和心律平 ⑧预激综合征旁道前传者首选心律平、胺碘酮，禁用西地兰、钙拮抗剂宽QRS心动过速的处理缓慢性心律失常缓慢性心律失常的治疗主动脉夹层主动脉夹层的诊断主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗肺栓塞(PE)临床表现 症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等 体征：呼吸急促（R>20次/分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓