临床药师参与呼吸科药学服务的探讨.docx

临床药师参与呼吸科药学服务的探讨摘要：目的结合实例总结临床药师在呼吸科的工作经验与体会探讨临床药师在呼吸科的工作切入点。方法本院药师查房采用了临床查房和药学查房相结合的模式临床药师通过药学查房、协助医师优化治疗方案、关注药物不良反应、撰写药历、用药教育等全面参与临床诊疗。结果临床药师通过药学查房、协助医师优化治疗方案、关注药物不良反应、撰写药历、用药教育等参与临床治疗运用自身优势协助医师解决用药问题减少不良反应的发生提高患者用药依从性。结论临床药师要精准把握呼吸内科的工作切入点积极投身临床实践以体现药师价值。关键词：药学服务;呼吸科临床药学已成为我国医院药学的发展方向但临床药师的工作模式仍在不断探索［1］。临床药师如何根据自身优势找准切入点深入临床值得每位临床药师思考。本研究根据临床药师在呼吸科工作的感受并结合实例总结临床药师在呼吸科的工作经验与体会为临床提供参考现报道如下。1开展药学查房临床药师除了积极参与早交班及查房外还应独立开展药学查房。参与临床查房是药师深入临床、积累用药经验、补充临床知识和培养临床思维的关键其侧重点常集中在体格检查、询问病史、查体及治疗效果评价等方面而对患者既往用药史、药物相互作用、药物不良反应、用药依从性等方面关注不足［2］。本院药师将开展药学查房作为工作切入点使药学服务由门诊延伸至病区以期将医院药学工作由“面向药品供应”转变为“面向患者服务”。查房前的准备工作包括熟悉呼吸科常见病的诊疗指南熟悉各种实验室检查和辅助检查的诊断意义熟读药品说明书并利用互联网查阅国内外最新的循证药学信息。本院药师查房采用了临床查房和药学查房相结合的模式即每日参与医师早交班和每周大查房掌握患者的病情发展后进行药学查房。对新入院的患者药学查房重点为既往用药史、过敏史及家族史等;对高龄、基础疾病多的患者药学查房重点为用药依从性、疗效及不良反应;对当天出院的患者临床药师应为其制定个体化的出院用药指导单并进行一对一指导与医师商讨后予以随访建议。2协助医师优化治疗方案2.1关注抗感染药物使用呼吸科医师熟悉呼吸系统常见病原菌及抗感染药物的适应证但对同类药物间的抗菌谱异同、药物相互作用、抗菌药物的药动学－药效学(PK/PD)模型等不甚了解。临床药师可以此为工作切入点与医师共同探讨更为合理的抗感染方案。患者男76岁以“间断咳嗽、咳痰、咯血30余年再发加重1d”为主诉入院入院时体温38.2℃咳黄色黏液痰白细胞计数(WBC)13.67×109/L中性粒细胞百分比(NE%)89.6%;痰中检出铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那霉素敏感;肝肾功能未见异常。医师结合胸部CT诊断为支气管扩张予以头孢他啶1.5g静脉滴注1次/12h抗感染治疗。药师查阅既往病历发现该患者1个月前因支气管扩张就诊于呼吸科予以头孢他啶联合阿奇霉素治疗14d但效果不佳。药师建议医师将抗感染方案改为哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素治疗哌拉西林他唑巴坦3.375g静脉滴注1次/6h;丁胺卡那霉素0.6g静脉滴注1次/d足疗程(约14d)使用。由于该患者近期有入院史为避免细菌产生耐药性药师建议更换抗感染治疗方案。2014年中国CHINET耐药监测结果显示铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦和丁胺卡那霉素的耐药率较低［3］;哌拉西林他唑巴坦联合丁胺卡那霉素对铜绿假单胞菌有协同杀菌作用。医师采纳药师建议该患者经抗感染、化痰、平喘等治疗16d体温正常血象稳定咳嗽、咳痰症状减轻出院。2.2警惕药物相互作用呼吸科患者以合并多种疾病的中老年人居多。临床药师应详细询问患者的既往用药及现用药物提醒医师留意药物相互作用。患者女58岁以“咳嗽2个月咳痰、胸痛1个月气喘10d”为主诉入院。体温37.9℃WBC12.36×109/LNE%87.2%;胸部CT示双肺间质性改变伴双肺感染双侧胸腔积液;2012年行冠状动脉旁路移植术。予以头吧哌酮舒巴坦3g静脉滴注1次/12h;奥美拉唑60mg静脉滴注1次/12h;瑞巴派特片0.1g口服1次/8h;氨溴索30mg静脉注射1次/12h。药师查房后得知该患者冠状动脉旁路移植术后长期服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯缓释片、硫酸氢氯吡格雷片、氟伐他汀等其中氯吡格雷和奥美拉唑存在药物相互作用。氯吡格雷由CYP2C19代谢为活性物奥美拉唑可抑制该酶活性减少氯吡格雷活性代谢物产生从而降低其抗血小板作用影响疗效。药师建议选择药物相互作用较小的泮托拉唑或雷贝拉唑医师采纳药师建议予以泮托拉唑40mg静脉滴注1次/12h。3关注药物不良反应临床药师在不良反应监测中发挥着医师和护士不可取代的作用。药物不良反应发生时药师要利用自身专业