病案首页的规范化填写ppt课件.pptx

集团医疗管理中心韩欢病案首页的重要性 医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。 病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。一、患者基本情况一、患者基本情况一、患者基本情况一、患者基本情况一、患者基本情况一、患者基本情况二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况三、手术情况三、手术情况三、手术情况重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；
它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；
通常与主要疾病诊断相关；
填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术/操作。三、手术情况0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。切口分组三、手术情况四、其他情况四、其他情况四、其他情况四、其他情况四、其他情况7、离院方式：
指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
（1）医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
（2）医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。(自动出院告知书要有患者签字)
（5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择四、其他情况DRGs分组的数据需求病案首页中最重要的内容主要诊断的选择三大原则诊断举例诊断举例诊断举例诊断举例诊断举例