病历书写质量评分标准.xls

病历书写质量评分标准项目分值与检查要求扣分标准病案首页（含附页）（5分）各项目填写完整、正确、规范缺三级医师签名主要诊断选择错误或多个主要诊断无附页首页及附页中除上述单列项目以外的某项未填写、填写不规范、填写错误出院（死亡）记录（10分）1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录应包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。2.死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷缺医师签名死亡记录无死亡原因和时间产科无新生儿入院记录、出院记录，无新生儿脚印或性别错误入院记录（25分）一般项目（1分）1、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或非执业医师书写入院记录，或未在24小时内完成入院记录一般项目：填写齐全、准确未按规定格式书写再次或多次入院记录一般项目缺项或书写有误主诉（2分）1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断缺主诉主诉超过20个字、未导出第一诊断，或与病史不符2、主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的现病史（8分）1、起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因2、主要症状、体征的部位、时间、性质、程序描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚3、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征4、疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述5、一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6、经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需在本次住院期间治疗的其他疾病情况，或记录在既往史中既往史(3分)1、既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的病史2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史3、药物、食物过敏史缺药物、食物过敏史或与首页不一致个人史(1分)1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触及夜游史个人史描述有遗漏2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史(1分)1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况体格检查(5分)1、项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项。表格病历体格检查记录有漏项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结3、专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全辅助检查（1分）记录本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷外院检查结果未注明医院名称或检查日期诊断（3分）1、初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断初步诊断书写不规范，或**待查诊断无拟诊诊断2、有医师签名缺主治/住院医师签名3.初步诊断有误应有修正诊断初步诊断有误而无修正诊断其他入院记录书写内涵入院记录书写有内涵缺陷或其他欠缺、缺项、漏项病程记录（40分）首次病程记录（5分）1、*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*缺首次病程记录；或非执业医师书写首次病程记录；或未在8小时内完成首次病程记录2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼3、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无诊断依据、无鉴别诊断；或分析讨论不够4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体5.有上级医师签名缺主治以上医师签名上级医师首次查房记录（5分）1、*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似日常上级医师查房记录（5分）1、按规定书写上级医师查房记录