终末病历书写质量评分标准.pdf

XXXX医院终末病历书写质量评分标准科室：病人姓名：住院号：主要诊断：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由医疗信息未填写单项否决病传染病漏报单项否决案血型书写错误单项否决首主要诊断选择错误3页无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字210医院感染未填2分药物过敏未填2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉单项否决入无现病史单项否决院现病史描述有缺陷3记主诉与现病史不符2录无既往史／家族史／个人史1/项15无体格检查单项否决分体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2非标准化书写1/项首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者5首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院24小时内无主治医师首次查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决病抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决程无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、/家假属体或及医师签字）特殊单项否决检查、治疗同意书或无患者记中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决录新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同单项否决意60无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决分无麻醉记录单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决操作无记录5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字5无术前小结记录5无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3无术后首次病程记录5病无阶段小结3程无会诊记录单2记病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析、判断、处理的记录3录违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决60未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2分重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项缺出院(死亡)记录单项否决未按时完成出院(死亡)记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误单项否决出院出院记录无主要诊疗过程记录中内容4记录无治疗效果及病情转归内容25分无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项辅助缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱5检查及医嘱与病情不符2医嘱缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功35分检查报告单与医嘱或病程不吻合者2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项病历中摹仿或替他人签名单项否决书写缺整页病历记录造成病案不完整单项否决基本涂改/伪造/拷贝病历单项否决要求病历不整洁(严重污迹、页面破损)25分字迹潦草、不能确认2未按规定使用蓝黑墨水书写2非标准化书写1/项总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价方法：1.首先用单项否决进行筛选（单项否决共34条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病例；存在三项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。2.经筛选合格病历按照评分标准进行质量行评分；3.对每项书写项目内扣分采取累加的评分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。4.总分为100分，根据得分数划分病历等级；≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案；<75分为丙级病案。