学习]痛风与高尿酸血症诊治进展.ppt

痛风与高尿酸血症
－诊治现状和进展Dr.JRogers
1500B.C.血尿酸、高尿酸血症、痛风
临床表现和诊断
治疗现状和进展血尿酸:高尿酸血症痛风血尿酸急剧波动
血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐；
血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。
尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶→炎症→急性发作。单体尿酸钠结晶沉积
－痛风发作
－痛风石
－痛风肾病
尿酸结晶沉积
－肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全
血尿酸、高尿酸血症、痛风
临床表现和诊断
治疗现状和进展痛风前期（无症状高尿酸血症期）
急性期（痛风）
慢性期
常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外痛风（1/5）
高尿酸血症肾病
伴发疾病尿酸水平痛风发病率
>9.0 8.0%
7.0–8.9 0.5%
<7.0 0.1%
高尿酸血症和痛风的发生率关系慢性高尿酸血症肾病：蛋白尿和镜下血尿，夜尿增多和尿比重下降，氮质血症，尿毒症。
急性高尿酸肾病（短期内血尿酸浓度迅速增高）：尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭。
尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石。高尿酸血症肾病的病理血尿酸控制良好：
肾功能继续恶化者占16%
血尿酸未控制：
肾功能继续恶化者高达47%伴发病血尿酸水平与伴发的疾病痛风前期（无症状高尿酸血症期）
急性期（痛风）
慢性期
常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节
大关节受累时可有关节积液
最终造成关节畸形
夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等
持续数天，可自行缓解
间歇期无明显症状1y痛风前期（无症状高尿酸血症期）
急性期（痛风）
慢性期
常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外慢性期（约10年）实验室检查X线检查诊断痛风的ACR诊断标准痛风诊断痛风诊断的一些问题急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、6-12h达到最高峰。
关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。
高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并化脓性关节炎。
应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史，家族史及生活习惯等。
血尿酸、高尿酸血症、痛风
临床表现和诊断
治疗现状和进展教育和基础治疗
急性期（痛风）治疗
预防发作
控制血尿酸水平
伴发病的防治疾病教育
控制体重：控制饮食和锻炼（目前最为重要）
改变饮食习惯：限制“红肉”、酗酒和高嘌呤饮食等
避免劳累、创伤等
药物：噻嗪类利尿剂、CyA等
VitC（500mg/d)
多饮水
碱化尿液痛风患者饮食及生活方式推荐患者依从性差
教育不够，习惯难改，治疗周期长，用药多
降血尿酸初期增加痛风的发作可能教育和基础治疗
急性期（痛风）治疗
预防发作
控制血尿酸水平
伴发病的防治秋水仙碱：
治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄
0.5mg/4-6小时，总量<4mg
18小时左右起效
骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤
NSAIDs：前24小时大剂量，7-10天减停
皮质激素：越来越常用，注意伴发病
强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素（德保松）症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物
－延缓关节炎时间
－引起新的发作
足够疗程
不是“治愈”教育和基础治疗
急性期（痛风）治疗
预防发作
控制血尿酸水平
伴发病的防治纠正高尿酸血症前开始
NSAIDs：起效快，有一定副作用
秋水仙碱：0.5mg1-2次/d，3-6月教育和基础治疗
急性期（痛风）治疗
预防发作
控制血尿酸水平
伴发病的防治高尿酸血症的危害降尿酸治疗指征血尿酸水平维持在6.0mg/dL以下。
预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风险，建议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。
促尿酸排泄药物
减少尿酸生成药物
转化尿酸为尿囊素笨溴马隆、丙璜舒等
作用较弱
注意水化和碱化尿液
GRF有影响：年龄<60,GRF>80
无肾结石
药物相互作用：阿司匹林<80mg/d
24小时尿酸排泄<900mg外源性尿酸笨溴马隆作用部位促尿酸排泄药物
减少尿酸生成药物
转化尿酸为尿囊素别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）100mg/d，逐渐加量，预防痛风发作
1-4周加量100mg，可达800mg（一般300m