82例重型颅脑损伤致脑积水治疗体会.docx

82例重型颅脑损伤致脑积水治疗体会[摘要]目的：探讨颅脑损伤后所致脑积水的机制、诊断、临床分型及治疗方法。方法：回顾性分析2002年1月～2007年12月我院收治的82例颅脑损伤后脑积水患者的资料分别采取脑室外引流、腰大池引流、脑室-腹腔分流术进行治疗。结果：伤后1个月内死亡7例随访6个月～5年46例植物生存2例需人照料9例生活自理21例从事一般工作14例。治疗过程中出现的并发症：消化道出血11例肺部感染8例颅内感染7例继发脑梗死6例肾功能障碍5例癫痫4例尿崩症3例。结论：要高度重视颅脑损伤后脑积水的发生及时采取脑室外引流、腰大池持续引流及脑室-腹腔分流术以期提高患者的生存质量降低死亡率。[关键词]重型颅脑损伤；脑积水[中图分类号]R742[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）05（b）-039-02脑积水为神经外科常见病症常继发于重型颅脑损伤。我科2002年1月～2007年12月收治82例重型颅脑损伤致脑积水患者占同期重型颅脑损伤的7.3%（82/1125）现报道如下：1资料与方法1.1一般资料82例患者中男51例女31例男女比例为1.65∶1年龄5～71岁平均39岁。发病至就诊时间为1h～2d。致伤原因：交通事故伤55例殴打致伤16例高处坠落伤8例砸伤2例。1.2临床表现伤后持续昏迷58例伤后清醒渐至昏迷24例入院时GCS昏迷记分3～5分（特重型）45例6～8分（重型）36例。一侧瞳孔散大22例双侧瞳孔散大5例；肢体过伸18例肢体屈曲11例肢体无活动23例；高热36例消化道出血11例高血糖（排除原有糖尿病者）42例电解质紊乱29例。本组复合伤未记录在内。1.3影像检查本组均行CT检查CT显示为脑挫裂伤基础上出现脑积水41例单纯双侧脑室内高信号改变16例以一侧脑室为主13例全脑室积血11例。其中合并硬膜外血肿6例硬膜下血肿11例颅底骨折16例。2周内急性出现积水者48例2周后慢性出现积水者33例。MRI检查21例显示：双侧脑室对称或不对称性扩大第三脑室及第四脑室不同程度扩大脑室周围见间质水肿。1.4治疗方法本组急性（2周之内）出现者48例急诊行单侧脑室外引流者31例行双侧脑室外引流者17例引流时间：3～10d绝大部分7d内拔除引流管5例7d时拔管前夹闭试验后出现急性颅内压增高症状又放置2～3d。拔除引流管后均行腰大池持续外引流5～14d直至脑脊液清亮、封闭引流管无急性颅内压增高为止。慢性脑积水多继发于脑挫裂伤患者由脑组织碎屑或血液堵塞脑脊液循环通路或蛛网膜下腔粘连吸收障碍所致。此类脑积水经CT及MRI明确诊断后均行脑室-腹腔分流术。2结果伤后1个月内死亡7例随访6个月～5年46例植物生存2例需人照料9例生活自理21例从事一般工作14例。治疗过程中出现的并发症：消化道出血11例肺部感染8例颅内感染7例继发脑梗死6例肾功能障碍5例癫痫4例尿崩症3例。脑室-腹腔分流术后并发症：分流管堵塞6例其中脑室端4例腹腔端2例经手术调整通畅；感染4例1例抗炎治疗控制；3例拔出重新换侧置入脱落腹腔2例1例开腹取出另1例无临床症状未处理。3讨论颅脑损伤后脑积水一般分为两类：3.1急性脑积水即伤后2周内出现的脑积水多为梗阻性脑积水。治疗方法主要是术中应尽量打通脑脊液循环通路术后脑室置管引流。本组对双侧脑室铸型明显的17例进行了双侧脑室外引流术能充分引出血性脑脊液及血块快速解除脑脊液循环通路受阻。脑室外引流注意事项：①应严格无菌操作预防脑内感染；②引流管应高于脑室平面15～20cm避免颅内压过低继发脑出血；③拔除引流管前做夹闭实验尽量在1周之内拔出个别夹闭实验出现急性颅内压增高者可适当延长时间。拔管后均行腰大池持续引流。腰大池引流体会：①严格遵守无菌操作原则术后每天行穿刺点换药如有继发感染应立即拔除引流管。②脑脊液由血性变清亮时应尽早拔除引流管。③因引流管管腔大流速快应调整引流瓶高度避免发生持续低颅压。对后颅窝硬膜外血肿引起的急性脑积水仅行血肿清除即可缓解脑室受压效果较好。而小脑挫伤和出血引起的急性脑积水则与第四脑室受压有关本组6例虽行血肿清除及脑室外引流效果仍差死亡2例。3.2慢性脑积水多为交通性脑积水。对脑挫裂伤严重、蛛网膜下腔积血较多、可能形成脑积水者在病情允许情况下尽早行腰大池持续引流以排出血性脑脊液疏通脑脊液循环通路。动态观察如不能改善意识障碍及肢体活动且CT显示脑室继续扩大或MRI显示脑间质水肿明显者均行脑室-腹腔分流手术本组有33例。