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2024难治性抑郁症的治疗

定义

符合抑郁发作诊断标准

经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)减分率<20%

有20-30%经抗抑郁药物治疗无效或效果不佳，属于难治性抑郁

(TRD)

与普通患者相比，TRD患者具有发病早、病程长、复发率高、社会功

能与执行功能严重受损和免疫系统严重紊乱等特点。同时，其致残率

和自杀率也显著高于普通抑郁症。2017年中国台湾地区关于TRD

患病率调查表明，约20%抑郁症患者最终被诊断为TRD，这一结论

与加拿大研究相近。与非难治性抑郁症相比，TRD治疗成本更高，疾

病负担也更重。

为何难治

TRD出现原因根据临床研究证实，如患者出现脑萎缩、脑白质损伤，
其临床治疗效果较差；患者童年遭受过不良遭遇，或工作、生活中压

力大、家庭干预过度；患者确诊时间晚，并发人格障碍或强追症状；

如果患者为老年患者．且由于躯体疾病造成内分泌失调；在治疗过程

中，如果患者在用药时未得到足量、足疗程用药。也会导致患者的治

疗效果不佳等，上述原因均会导致抑郁症患者出现本病。

风险因素

病程长抑郁发作时间越长，特定脑区萎缩越严重，长期发作患者认知

及行为状态更难恢复到原状态；

药物治疗疗效不佳开始治疗后2～3周内，患者疗效反应欠佳，患者

症状改善甚少；

共病焦虑能够预测较低的抗抑郁治疗有效率和缓解率；

人格障碍特别是回避型和边缘型人格，均为抑郁障碍转归不良的预测

因素；

高龄亦是TRD重要危险因素之一；

抑郁症谱系两个极端（极严重和轻微）均可增加疗效不佳的风险；双

相抑郁中的TRD较单相抑郁中TRD更常见。

当然，可能还有未被发现的精神疾病背后的病理生理机制，这既体现

了疾病的复杂性，也更多地体现了抑郁症的异质性，从而使抑郁症的

诊治处于一种窘迫的现状。
如何评估

TRD评估策略图源文献5

鉴于抑郁症的高患病率，所有精神科医生都不可避免地会遇到TRD

患者。然而，在得出患者真正「难治」结论前，医生应该仔细考

虑，严格检查诊断，即使患者抑郁症已诊断多年。

1.应注意区分患有重度抑郁症患者具有的精神病性特征与忧郁症性

抑郁症。

2.排除与抑郁症相关医学因素，如甲状腺功能减退或贫血。

3.评估精神疾病共病可能(如，物质使用障碍、强迫症和创伤后应激

障碍)等。

4.评估患者诊疗依从性，因TRD很可能是由于不遵守以往治疗方案

导致。

5.药物副作用也会影响患者依从性，上述情况下，主诊医生可以考虑
调整药物剂量，或添加拮抗药物以解决副作用。

6.药代动力学差异同样是重要考量因素，因某些遗传因素可能使患者

易产生治疗耐药性，如编码肝酶CYP1A2的CYP1A2基因中的几个

单核苷酸多态性是艾司西酞普兰快速代谢指标。

治疗策略

药物策略

采用初始的强化治疗、换药或联合治疗？本质上是一个精准问题，需

临床进一步回答的专业问题。不同治疗策略各有优缺点，联合增效剂

优势为疗效比较确切，能够针对残留症状和不良反应进行很好干预，

缩短起效时间，患者耐受性良好，缺点是增加治疗费用和不良反应发

生风险；联合其他抗抑郁剂有很好疗效改善和潜在协同效应，可减轻

已有治疗不良反应，但同时会增加治疗费用和其他不良反应发生风险；

换药会延长治疗时间，有潜在脱落风险，但优势是药物相互作用风险

下降，治疗费用相对较低。临床中，不同治疗策略的效果预测也是一

个重要的研究方向，如通过基线或早期临床特点和生物学信息，或者

多组学的生物标志物等预测并比较不同治疗方法效果差异。

非药物治疗联合应用

主要包括：电休克治疗(ECT)、心理治疗、重复经颅磁刺激治疗

(rTMS）、深部脑刺激治疗(DBS)以及迷走神经刺激治疗(VNS)，此

外，还包括有氧运动、光照、按摩等。抑郁症是一个生物心理综合因

素所致的复杂的精神疾病，联合心理治疗效果早已被认为优于单药治

疗，如联合认知行为治疗和人际心理治疗等。
参考文献

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