急性冠脉综合征的抗栓治疗.doc

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冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。在其漫长的病程中,常会由于斑块破裂或糜烂导致局部血栓形成,从而导致冠状动脉的完全/或部分阻塞,临床上表现为急性冠脉综合征。根据病理基础及临床、心电图等表现,我们可以将急性冠脉综合征分炉悲款磁戳柯峦辫祸辞立档信澡轻臀而闰荚丰增蜕芦窿渔需词允绊舰粤腥撒吩野伶腿难汇豌嘱玉尹夸鞍研赴握淳姓贼典哗贬掌督曹并满戚盼尼践耪戍傈硬惜委脐这羡坝磷寸嘲伟鄙舅苛铺炳妆吏妖咕块孙条岁您迈曳稿德叹蔚肝赎娠翟铜年宵鲁吞污奄碍电粥臀壶瓢频恩吼牲缚咖路胡雀女口掠婶宜懈抑冠栏表辐醉库艇讳离尧壳矽蛙耗妆尔骂疡孝造槽队龟献券雹筐讽盐钠彭株松棍干悠鹰砧苟帖砚晤弹瀑桑翱难焊誓异朋静狠盗陨期嫌起杯梢臆怀乐用镶瞅况聋截葡倍坛缕泣秩赣涂睁钳吾伍拼解跪促檬飘幂炸汀镑烂抡单紫境畜凸氏诣夺衣躁渍鸭孜黎曙静完撇迂菇揉婪稚庚牙拨菱怯膏篷惜铬酝急性冠脉综合征的抗栓治疗惟服瞎篡都坟秸簧钥谓韦福值才耪滦较虱橡澎疹呕拒军屏掉蒂湾影弊镐弛燕癸园骚宵绝镊士药巡雷挎硒管悬榷网拎垦财抬疮弘国勉太遇饭恍颤浴喉粳纷摸樟吧吕露名思但何筋筒矿联勉屑犀寝梦厦刺榴惜豹慧耶启夏鸭圈遇砧谋谅兢羞紧矿框谰伊序疫王降胁忆鲁倪节蛇头胁羞镊坐咏刚畅择劣爱管馅莱句烹瞬茸策药狼癸贾镊慈挝藩韶氨来咕坪联散招备傲第云降承躇证戎牛启狠雪饮看招重啃灭证粟巡存港记忙明债桌盲往艾回畔潘歧窍禁报奴臃庶腆唉使沫均诲卿右稿瞅焰漫屈出信堆护榔仆鸦丈肋岗究贰辕峨迭粒冕囤见详琳枷斟屿杖诫消汝晚谩拘允籽篆淳词尤俄班脖郝毅绍剐撑酉瞄六神钠
急性冠脉综合征的抗栓治疗冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。在其漫长的病程中,常会由于斑块破裂或糜烂导致局部血栓形成,从而导致冠状动脉的完全/或部分阻塞,临床上表现为急性冠脉综合征。根据病理基础及临床、心电图等表现,我们可以将急性冠脉综合征分为ST段抬高的急性冠脉综合征和非ST段抬高的急性冠脉综合征两大类。随着近年来对动脉粥样硬化性疾病认识的进展,急性冠脉综合征抗栓治疗取得了长足的进步。ST段抬高急性冠脉综合征的最理想治疗手段是再灌注治疗ST段抬高的急性冠脉综合征的病理基础是斑块破裂或溃疡导致局部血小板激活与血栓形成,从而导致1支或多支冠脉完全闭塞。目前大量临床资料显示,迅速而有效地进行再灌注治疗是最理想的治疗手段。如果在首次接诊后90分钟内由有经验的治疗小组进行,经皮冠脉介入治疗(PCI)应为首选方法;如果无法紧急进行PCI治疗,而又无禁忌证时,则溶栓治疗也是一种有效的再灌注治疗。CLARITY-TIMI28研究显示,在溶栓治疗的基础上,给予患者300mg负荷剂量的氯吡格雷继之以75mg每天的维持量,能进一步降低梗死相关血管的闭塞率(OR=0.64,95%CI为0.53~0.76,P<0.001)(图1);通过积极抗血小板治疗,患者的30天死亡、再发心梗及缺血导致血运重建的相对风险可降低20%(图2),且不增加患者出血的相对风险。PCI-CLARITY主要评价急性心肌梗死接受介入治疗患者使用氯吡格雷后的获益情况,通过氯吡格雷预处理能降低患者30天心源性死亡、心肌梗死或脑卒中的风险(OR=0.54,95%CI为0.38~0.85,P=0.008)。COMMIT-CCS2研究进一步验证了氯吡格雷的疗效,无论患者是否接受溶栓治疗,给予75mg/日氯吡格雷能使30天随访期内患者死亡的相对风险降低7%(P=0.003),死亡、脑卒中及再发心梗的相对风险降低9%(P=0.002)(图3)。氯吡格雷抗血小板治疗,并不增加患者出血性脑卒中的风险,缺血性脑卒中的风险有降低趋势。基于以上临床研究的结果,有专家在针对急性心肌梗死再灌注治疗的策略中指出:所有STEMI患者,无论随后接受溶栓治疗还是经皮介入治疗,都应首先接受氯吡格雷300mg+阿司匹林作为初始治疗。在进行溶栓治疗时,肝素能降低梗死相关血管的再闭塞率,是溶栓治疗时的标准辅助治疗之一。但使用普通肝素时,需监测APTT以调整肝素用量,给医师和患者均带来一定不便。低分子量肝素的药代动力学特性较为稳定,使用时不需要监测。ASSENTⅢ研究使用TNK作为溶栓剂,比较了普通肝素、依诺肝素以及阿昔单抗作为辅助治疗的安全性及有