产科病例书写要求ppt课件.ppt
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病历书写概念什么叫病案?系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称什么叫病历?系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些?入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、出院记录和门诊记录等病历书写的重要性是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据病历书写的基本要求具备三性真实性:如实反映,忌暗示及想当然系统性:主要症状必须正规收集,注意阴性体征完整性:各资料按序收集按时
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