断指再植护理.doc

断指再植的护理配合
浙江省东阳市红十字会医院葛月兰
我院于2006年7月～2008年7月共收治二指以上断指63例240指进行再植，成活率为95%。现将期间护理配合的探索总结如下。
1临床资料
本组63例断指，男50例，女13例；年龄3～65岁，其中18～32岁青年患者57例，占90%；电锯伤40例150指，机器压轧伤20例87指，房门挤压伤3例3指。就诊时间为伤后30min～6h。经急诊术前准备在臂丛麻醉下进行断指清创再植术，240指再植成活228指，成活率95%。随诊半年成活手指外观及功能良好。6例15指发生血管危象，其中动脉危象4例，静脉危象2例，经积极对症对因治疗护理后，4例9指失败。
2术前准备及护理配合
2.1心理护理
断指属于意外情况，由于患者难以接受事实，担心残疾；未婚青年害怕影响恋爱婚姻，易产生悲观失望情绪。根据患者的心理特点，我们一方面予以安慰，另一方面着重向患者介绍手术的必要性与安全性，并介绍断指再植获得成功的患者消除恐惧心理。
2.2快速判断伤情、保护断指和创面，尽早手术
患者入院后护士应快速、准确地望、问、闻、查，对患者的断指、创面及全身情况，进行全面细致的观察与分析，迅速做好术前准备工作，完善各项治疗措施，尽快手术。本组63例患者均预防性地应用抗生素，手术前30min静脉推注头孢呋辛针、头孢他定针等高效广谱抗生素。
3术后的护理配合
3.1认真阅读手术记录，仔细了解手术经过，术中血管、神经、肌腱缝合情况
手术医师为了缩短断指再植手术时间，每个断指仅缝合1条动脉、1～2条静脉、修复两侧神经，我们护理人员必须掌握手术过程的第一手资料，做到心中有数，有目的地进行施护。
3.2保证肢体血液循环的通畅
3.2.1体位
患者平卧，绝对卧床休息1周，患手置于软枕上，略高于心脏位置。
3.2.2保暖
室温保持在22℃～25℃，相对湿度50%～60%。室温过低可引起血管痉挛，室温过高加速组织耗氧代谢。在冬天，术后加用60W的地灯照射再植肢体7～10天，灯距患指30～45cm进行烤照，增加局部保温。手指皮肤温度用半导体皮温机测量，开始每小时1次，2天后延长至每2～3h1次，一般术后连续10天，与健侧对比应在2℃之内，若两侧温差＞3℃，说明血管危象发生，应立即探查。
3.2.3及时镇痛
疼痛可致血管痉挛性收缩。我们常规给断指再植患者用曲马多针500mg，氟哌利多针100mg加生理盐水针100ml镇痛泵静脉维持48～72h。患者使用后效果理想，本文没有病例因疼痛引起血管痉挛。
3.2.4严禁吸烟
尼古丁对血管有收缩作用，可致动脉痉挛，甚至栓塞，所以应当加强病房管理，耐心细致地做好患者及陪伴人员的思想工作，杜绝吸烟。本文1例26岁患者于术后第2天晚间抽烟6根，原来血液红润的4再植指在48h后出现动脉危象，导致指体坏死。这是我们护理工作中值得吸取的教训。
3.3观察末梢循环
术后初期（72h），由于寒冷、疼痛、血容量不足、吸烟、情绪波动等因素的影响，可出现以下两种危象。动静脉危象的临床表现术后24h内，第15～30min观察并记录皮温、肤色、肿胀程度、毛细血管充盈时间、疼痛等情况。如出现动脉危象，立即在吻合处注射利多卡因并松解敷料、清除血痂，用温盐水热敷。如出现静脉危象，可在指端切开小切口放血，时间一般为每30～60min1次。每次放血时间一般持续10min左右，放血量一般控制在0.1ml/min左右。放血不宜过多，过多会导致失血性休克。若放血量过小，间隔时间过长，则会导致动脉血栓形成。小切口用生理盐水稀释的肝素（20∶1）棉球外敷，促进侧支循环建立。记录小切口出血量，监测血红蛋白含量，及时输血，补充血容量。本文20例患者采用此方法治疗，无一例发生切口感染，效果显著。
3.4防止感染
术后换药及各项护理要严格无菌操作，患者住特护室或单人病房，严格控制探视人数及探视时间，病室每天两次空气消毒，防止交叉感染。保持创面清洁，如渗血及分泌物多时，及时更换敷料，防止血痂压迫影响血供。
4再植后功能锻炼
再植成功意味着断植的成活和具有一定的功能。术后14天确定再植手指已成活，开始进行功能锻炼，如腕关节、前臂肌按摩及制动关节轻微的伸展，包括近指关节和掌指关节的被动伸展，可用健侧手协助患侧，促进局部血液循环，配合理疗中减少粘连，防止畸形的发生。主动进行手指伸屈，拇指外展、内收及对掌训练。活动范围由小到大，以不引起疼痛为限，动作由简单到复杂、循序渐进，避免暴力性动作，并观察指端感觉恢复情况。行内固定术后4～6周拔针，拔针后继续加强功能锻炼。