高血压合理用药系列问答之个体化治疗.doc

高血压合理用药系列问答之个体化治疗
中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏

一、高血压高危人群：伴有冠心病及其等危症的选药
（一）冠心病等危症
冠心病等危症包括：
1.有临床表现的各种动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。
2.糖尿病。
3.有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险>20%。
（二）举例说明
举例：一男性病人，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，血压忽高忽低，波动在160-150/100-90mmHg之间；心超示左室肥厚：IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。
诊断：高血压3级、极高危。
药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；尼群地平10mg，Tid。
2周后、1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。
（三）思路分析
1.因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活PPARγ(30%)，改善糖、脂代谢及心梗二级预防。
2.加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。
3.因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。个人建议是，一级高血压用一个月，二级高血压两个月，三级高血压三到四个月。一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。
4.另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。应当优化应用更好的、价廉的药。
5.合用阿司匹林。中国指南和世界指南都强调，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素，因此高血压患者除了20-30岁较为年轻的高血压病人和低危病人外，都应该积极的合用阿司匹林，同预防心脑血管病的发生/发展，应该重视血压与血脂同时达标治疗。
6.值得强调的是，降压达标（<130/80mmHg）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。
二、高血压中危人群：三高、吸烟及肥胖患者的选药
高血压中危人群是指存在高血压、高血糖、高血脂三高因素，吸烟及肥胖患者，但是没超过三项以上危险的人群。
（一）举例说明
患者，男，75岁，高血压30年，已戒烟15年，正服“复降片”2片Bid。
体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dl(4.1mmol/L)，TG260mg/dl(2.0mmol/L)。
诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。
药物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。
4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dl(3.1mmol/L)，TG150mg/dl(1.7mmol/L)。
（二）思路分析
1．调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。
2．用药后患者血压接近达标(150/60mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，该血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg。
3.调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（<3.1mmol/L），同时使TG和HDL-C达标。
4.合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。
5.中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。
6.长期应用安全性较好的药物。
7.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。
三、收缩期血压升高为主的患者选药
目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。
单纯性收缩期高血压，多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。