输尿管结石的诊治PPT课件.ppt

输尿管结石的诊治输尿管结石的成因尿石形成的诱发因素1．全身性因素2．泌尿系统的局部因素输尿管结石的成分输尿管结石的分段8
确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。解剖学分段更适合于解剖学研究和开放结石手术。影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜、ESWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。
输尿管结石的病理生理临床表现（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。

（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。诊断（一）病史和查体

病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。（二）实验室检查

1.血清检查：钙、磷、尿酸、血浆蛋白、血二氧化碳结合力检查、钾、钠、氯、肌酐等。

2.并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。

3.尿液检查：白细胞、红细胞升高，亚硝酸盐

(1)尿常规：蛋白阴性或微量，酸碱度因结石成分不同而异。镜检可见红细胞，如合并感染，可见到脓细胞，有时尿中可见到结晶和结晶团块。
(2)尿培养及细菌药物敏感试验。

(3)24h尿液分析：测定钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐等。

4.结石成分分析。

5.特殊代谢检查：如肾小管酸中毒的尿液检查、甲状旁腺功能亢进的代谢检查，高钙尿的实验室检查等。
多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
（三）影像学检查超声检查ＣＴ尿路平片（KUB）静脉尿路造影（IVU）逆行肾盂造影（RGP）磁共振尿路成像（MRU）放射性核素鉴别诊断X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎椎体前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石、骨岛等进行鉴别，CT增强或逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。治疗（一）处理肾绞痛1.药物治疗

(1)非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等

(2)阿片类镇痛药：哌替咤（杜冷丁）(50～100mg)、强痛定（布桂嗪）(50～100mg)和曲马朵(100mg)、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片类在治疗肾绞痛时一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用；

(3)解痉药：

①M型胆碱受体阻断剂，硫酸阿托品和654-2，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛；
②黄体酮抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效，通常为20~40mg，肌肉注射；
③钙离子阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，缓解肾绞痛；
④α受体阻滞剂松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)
⑤盐酸屈他维林注射液磷酸二脂酶抑制剂用于急性结石绞痛(肾性和/或胆源性)：40-80mg2.外科治疗
当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施，包括

(1)体外冲击波碎石治疗将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，还可以迅速解除梗阻

(2)膀胱镜下输尿管内放置双J管，还可以配合ESWL治疗

(3)经输尿管镜碎石取石术

(4)经皮肾造瘘引流术特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例

在治疗过程中应注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻（二）保守治疗②常用药物
＊α受体阻滞剂α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出。临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。
＊碱性枸橼酸盐包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸和胱氨酸结石的溶石治疗。尿酸结石维持尿液pH在6.5~6.8；胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。
＊钙离子通道拮抗剂硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛，对促