门诊病历处方书写规范PPT医学课件.ppt

门诊病历、处方书写规范xx

门诊病历的书写2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
3.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。4.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。6.法定传染病，应注明疫情报告情况。
7.门诊患者住院须填写住院证。
8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：[初诊]⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。（中医师应写中医诊断证型、西医诊断）
⑹处理措施
①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；
②进一步检查措施或建议；
③休息方式及期限。[复诊]⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
⑸诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
⑹处理措施要求同初诊。

处方书写规范卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。二、处方的意义三、处方的格式处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。五、处方权限六、医师出现下列情况之一即被取消处方权七、医师开具处方的规定八、处方的时效性及药量九、处方的印制及区分十、处方书写必须符合下列规则十、处方书写必须符合下列规则十一、处方的书写十二、药品的剂量与数量十三、告知原则麻醉药品和精神药品的开处
医疗用毒性药品、放射性药品的
处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
谢谢大家！