护理文书书写规范.pptx

护理文书书写规范三、护理病历书写基本规范适用于外一、外二、外三、妇产科、五官科、肛肠科

1.表格日期、时间格式:
采取24小时制记录。
上午08:00中午12:00
午夜00:00凌晨01:00。
第一页填写年、月、日，几时几分;
转天或转页记录月、日，几时几分;
其他只记录几时几分。
5.静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常用
N表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。6.受压皮肤正常：N；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。
7.切口敷料正常：N；
异常：渗血、渗液等。
其他栏内记录：观察量、
颜色、性状。
8.卧位平、半、左、右等。9.入量经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS250ml＋PAMBA0.4＋止血敏3.0只需记录PAMBA组，
每组液体记录的量为
溶液和溶质的总和，
肌肉注射不算入量。10.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。1.危急患者抢救结束后，6小时内据实补记。
2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。
3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。ThankYou!