病历规范书写与管理PPT课件.ppt

病历规范书写与管理联系信息《侵权责任法》涉及病历问题《侵权责任法》涉及病历问题《侵权责任法》涉及病历问题重新审视病历的功能和作用1重新审视病历的功能和作用2病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。重新审视病历的功能和作用4与病历相关的诉讼新疆某医院未经患者同意复印病历案南京某患者要求医师重新书写病历案病历丢失引发的民事诉讼病历丢失引发的民事诉讼（续）病历管理中的几个重要法律制度医疗机构书写病历和保管病历的义务医疗机构书写病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度（1）病历复印制度（2）病历复印制度（3）病历复印制度（4）病历复印制度（5）病历复印制度（4）病历复印制度（4）病历复印制度（4）病历复印制度（5）病历复印制度（6）病历复印制度（7）病历查看、使用制度病历封存制度（1）病历封存制度（2）病历封存制度（3）病历封存制度（4）封存袋及封存方法封存袋及封存方法封存袋及封存方法病历规范化书写的具体要求病历书写基本要求（1）病历书写基本要求（2）病历书写基本要求（3）病历书写基本要求（4）病历书写基本要求（5）关于个性化签名问题病历书写基本要求（6）病历书写基本要求（7）病历书写基本要求（8）病历书写基本要求（9）相关名词解释病历书写基本要求（10）病历书写基本要求（11）病历书写基本要求（12）病历书写基本要求（13）病历书写基本要求（14）《病历书写基本规范》注意点病历书写规则补充病历书写规则补充《病历书写基本规范》注意点
24小时内入出院记录
患者一般情况
入院日期：出院日期：
主诉：………………………………
入院情况：………………………………
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入院诊断：………………………………
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诊疗经过：………………………………
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目前情况：………………………………
出院诊断：………………………………
出院医嘱：………………………………

住院医师签名×××病历书写规则补充病历书写规则补充病历书写规则补充《病历书写基本规范》注意点《病历书写基本规范》注意点《病历书写基本规范》注意点病历书写规则补充病历规范书写的内容及要求病历在医疗事故技术鉴定中的作用医疗事故技术鉴定的本质医疗事故技术鉴定的主要依据医疗事故鉴定与病历的关系医疗事故鉴定与病历的关系医疗事故鉴定与病历的关系医疗事故鉴定与病历的关系诉讼中涉及病历的几个具体问题医疗机构如何实施“举证倒置”法官判决案件的3种思维模式举证不能与败诉病历
检查资料
剩余药品及其包装
输液、注射等器具
医师的陈述
证人证言
录像资料病历的证据价值（1）病历的证据价值（2）病历的证据价值（3）谢谢大家